｢고용보험법｣ 시행규칙 일부개정령안 설명자료

2021. 9.

	고용서비스정책관실 Employment Service Policy Bureau

순    서

1. 이직확인서 전산입력자료 제출 근거규정 마련(안 제10조)	1

2. 출산육아기 고용안정장려금 신청 관련 조문 정비(안 제51조)	3

3. 육아휴직급여 특례 제도 개편에 따른 조문 정비(안 제116조)	5

4. 노무제공플랫폼 관련 규정신설에 따른 조문 정비(안 제125조의9 등)	8

5. 별지서식 정비	13

｢고용보험법｣ 시행규칙

1. 출산육아기 고용안정장려금 신청 관련 조문 정비	1

2. 육아휴직급여제도 개편에 따른 조문 정비(안 제116조)	1

3. 노무제공플랫폼 관련 규정신설에 따른 조문 정비(안 제125조의9 등)	1

4. 별지서식 정비	1

Ⅰ		이직확인서 전산입력자료 제출 근거규정 마련(안 제10조)

1. 현황 및 개선 필요성

○ 현재 이직확인서를 사업주가 전산입력자료를 통해 제출*할 수 있으나, 관련 근거 규정은 미비

* 4대사회보험정보연계센터, 고용산재보험토탈서비스, 고용보험 홈페이지

2. 개선 내용

○ 사업주가 이직확인서를 전산입력자료를 통해 제출한 것으로 갈음할 수 있는 근거 마련*

* 이직확인서 제출처가 근로복지공단에서 직업안정기관의 장으로 변경(’20.8월)됨에 따라 전산입력자료 대체 신고서 양식의 제출처에 지방고용노동(지청)장 추가

3. 시행일 : ’22.1.1.

현 행	개 정 안
제10조(전산입력자료에 따른 대체 신고) 제2조, 제2조의2 및 제5조부터 제9조까지의 규정에 따른 신고는 별지 제18호서식의 전산입력자료 대체 신고서에 별지 제5호서식ㆍ별지 제5호의2서식(외국인 근로자의 경우에는 별지 제1호서식, 별정직ㆍ임기제 공무원의 경우에는 별지 제1호의2서식, 일용근로자의 경우에는 별지 제7호서식, 법 제77조의2제2항제2호 단서에 따른 단기예술인 및 법 제77조의6제2항제2호 단서에 따른 단기노무제공자의 경우에는 별지 제7호의2서식을 포함한다), 별지 제6호서식ㆍ별지 제6호의2서식과 별지 제17호서식의 내용이 포함된 전산입력 자료를 첨부하여 제출함으로써 해당 신고를 갈음할 수 있다.	제10조(전산입력자료에 따른 대체 신고 등) ----------------------------------------- 신고 및 제82조의2에 따른 제출은 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 별지 제17호서식과 별지 제75호의4서식(일용근로자의 경우에는 별지 제75호의5서식)------------------- 신고 및 제출을 -----.

4. 신구조문대비표

Ⅱ		출산육아기 고용안정장려금 신청 관련 조문 정비(안 제51조)

1. 개선 필요성

○ 출산육아기 고용안정 장려금 제도 개편에 따른 조문 정비 필요

2. 개선 내용

○ ‘육아휴직’에 따른 대체인력지원금은 폐지하고 ‘육아기 근로시간 단축’에 따른 대체인력지원금 유지함에 따라

- ‘육아휴직등*’ 문구를 ‘육아기 근로시간 단축’으로 변경

* 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축을 ‘육아휴직등’이라 함(영 제29조제1항)

3. 시행일 : ’22.1.1.

4. 신구조문대비표

현 행	개 정 안
제51조(출산육아기 고용안정장려금의 신청) ① (생 략)	제51조(출산육아기 고용안정장려금의 신청) ① (현행과 같음)
② 제1항에 따른 출산육아기 고용안정장려금은 다음 각 호의 구분에 따라 신청한다.	② ---------------------------------------------------------------.
1. (생 략)	1. (현행과 같음)
2. 영 제29조제1항제3호에 해당하는 경우: 다음 각 목의 구분에 따라 신청한다.	2. ----------------------------------------------------------.
가. 영 제29조제5항제2호가목에 따른 업무 인수인계기간에 해당하는 금액: 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가 또는 육아휴직등을 시작한 후 30일이 지난 날부터 신청	가. ----------------------------------------------------------------------------------- 육아기 근로시간 단축---------------------
나. 영 제29조제5항제2호나목에 따른 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가 또는 육아휴직등의 기간에 해당하는 금액: 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가 또는 육아휴직등을 시작한 날이 속하는 달의 다음 달부터 3개월마다 신청	나. ------------------------------------------------------ 육아기 근로시간 단축의 --------------------------------------- 육아기 근로시간 단축을 ----------------------------------
다. 가목 및 나목에 해당하는 금액을 제외한 나머지 금액: 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가 또는 육아휴직등이 끝난 후 1개월이 지난 날부터 한꺼번에 신청	다. ---------------------------------------------------------------------- 육아기 근로시간 단축-----------------------------
3. (생 략)	3. (현행과 같음)

Ⅲ		육아휴직급여 특례 제도 개편에 따른 조문 정비(안 제116조)

1. 개선 필요성

○ ‘3+3 부모육아휴직제’ 신설에 따라 육아휴직 급여 신청 관련 조문  정비 필요

2. 개선 내용

○ 3+3 부모육아휴직제 신청시에도 같은 자녀에 대하여 신청인이 아닌 父(부) 또는 母(모)가 육아휴직을 한 사실을 확인할 수 있는 증명자료 사본을 제출해야 하도록 규정

* 육아휴직 급여 신청서 서식에 3+3 부모육아휴직제 관련 내용 추가

3. 시행일 : ’22.1.1.

4. 신구조문대비표

현 행	개 정 안
제116조(육아휴직등 급여의 신청) ① 법 제70조제1항에 따른 육아휴직 급여 또는 법 제73조의2제1항에 따른 육아기 근로시간 단축 급여(이하 “육아휴직등 급여”라 한다)를 지급받으려는 사람은 별지 제100호서식의 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 급여 신청서에 다음 각 호의 서류를 모두 첨부하여 신청인의 거주지나 사업장의 소재지 관할 직업안정기관의 장에게 제출하여야 한다. 이 경우 신청인의 거주지나 사업장의 소재지 관할 직업안정기관의 장은 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본, 가족관계증명서 또는 한부모가족증명서(영 제95조의2제3항에 따라 육아휴직 급여를 신청하는 경우만 해당한다)를 확인해야 하며, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 이를 첨부하도록 하여야 한다.	제116조(육아휴직등 급여의 신청) ① ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 사람(영 제95조의2제3항에 따른 육아휴직 급여를 지급받으려는 경우 육아휴직 급여 추가 지급분을 받으려는 배우자를 포함한다)-----------------------------------------------------. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------영 제95조의2제4항-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1. 법 제70조제1항에 따라 육아휴직 급여를 지급받으려는 경우	1. -----------------------------------------------
가. ∼ 다. (생 략)	가. ∼ 다. (현행과 같음)
라. 영 제95조의2제1항에 따라 육아휴직 급여를 신청하는 경우 같은 자녀에 대하여 신청인이 아닌 부(父) 또는 모(母)가 육아휴직을 한 사실을 확인할 수 있는 증명자료 사본 1부	라. 영 제95조의2제1항 또는 제3항--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
마. 영 제95조의2제3항에 따라 육아휴직 급여를 신청하는 경우 「한부모가족지원법」 제4조제1호 각 목의 어느 하나에 해당하는 모 또는 부임을 확인할 수 있는 증명자료 사본 1부	마. 영 제95조의2제4항---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. (생 략)	2. (현행과 같음)
②ㆍ③ (생 략)	②ㆍ③ (현행과 같음)

Ⅳ		노무제공플랫폼사업 규정 신설에 따른 조문 정비(안 제125조의9 등)

1. 개선 필요성

○ 노무제공플랫폼*을 기반으로 하는 직종은 노무제공플랫폼사업자에 대한 고용보험 관련 의무조항이 시행(’22.1.1)됨에 따라 관련 규정 정비 필요

2. 개선 내용

○ 피보험자격 취득‧상신신고 관련 규정에 노무제공플랫폼사업자 관련 문구를 추가하고, 영 제104조의13 신설에 따라 인용조문 및 서식 정비

3. 시행일 : ’22.1.1.

현 행	개 정 안
제125조의9(피보험자격의 취득ㆍ상실신고 등) ① 영 제104조의12제1항에 따라 사업주가 노무제공자의 피보험자격의 취득 또는 상실에 관한 사항을 신고하는 경우에는 다음 각 호의 구분에 따른 신고서를 근로복지공단에 제출해야 한다.	제125조의9(피보험자격의 취득ㆍ상실신고 등) ① 영 제104조의12제1항 및 영 제104조의13제1항에 따라 사업주 또는 법 제77조의7제1항에 따른 노무제공플랫폼사업자(이하 “노무제공플랫폼사업자”라 한다)---------------------------------------------------------------------------.
1.ㆍ2. (생 략)	1.ㆍ2. (현행과 같음)
② 영 제104조의12제2항에 따른 단기노무제공자의 노무제공내용 확인신고서는 별지 제7호의2서식에 따른다.	② 영 제104조의12제2항 및 제104조의13제2항-----------------------------------------------.
③ (생 략)	③ (현행과 같음)
④ 법 제77조의10제1항 및 영 제104조의13에 따라 노무제공자의 피보험자격 취득ㆍ상실 신고 결과의 통지, 피보험자 관련 변경 신고, 피보험자격의 취득ㆍ상실에 관한 확인의 청구ㆍ통지 등에 관하여는 제6조, 제7조, 제10조, 제11조(영 제10조제1항에 관한 사항만 해당한다), 제12조 및 제13조를 준용한다. 이 경우 제6조제1항 각 호 외의 부분 중 “법 제15조제1항부터 제3항까지, 영 제3조의2제2항ㆍ제4항 및 이 규칙 제2조제1항ㆍ제2항ㆍ제4항의 규정“은 “법 제77조의10제1항에서 준용하는 법 제15조제1항부터 제3항까지의 규정“으로, 같은 항 제1호 및 제2호 중 “일용근로자“는 각각 “단기노무제공자“로, 제10조 중 “제2조, 제2조의2 및 제5조부터 제9조까지의 규정“은 “제5조부터 제8조까지의 규정“으로, “일용근로자“는 “단기노무제공자“로 본다.	④ 법 제77조의10제1항, 영 제104조의12부터 제104조의14까지-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. --- 경우 제6조 중 “사업주”는 “사업주 또는 노무제공플랫폼사업자”로, -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제125조의10(노무제공자인 피보험자에 대한 구직급여) 법 제77조의10제2항 및 영 제104조의14제8항에 따라 노무제공자인 피보험자에 대한 구직급여 지급 결정의 통지, 수급자격의 인정 신청, 수급자격증, 실업인정의 신청 등에 관하여는 제81조, 제82조, 제83조부터 제91조까지, 제92조의2, 제93조, 제99조부터 제101조까지, 제103조부터 제107조까지 및 제107조의2를 준용한다.	제125조의10(노무제공자인 피보험자에 대한 구직급여) ----------------- 영 제104조의15제8항-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제125조의11(출산전후급여등의 신청 및 지급방법 등) ① 법 제77조의9제1항에 따른 출산전후급여등을 지급받으려는 노무제공자인 피보험자는 별지 제105호의3서식의 예술인ㆍ노무제공자 출산전후급여등 신청서와 별지 제107호의3서식의 노무 미제공 사실 확인서에 다음 각 호의 서류를 모두 첨부하여 신청인 거주지의 소재지 관할 직업안정기관의 장에게 제출해야 한다. 다만, 제1호의 서류는 출산의 경우에만, 제2호의 서류는 유산 또는 사산의 경우에만 첨부한다.	제125조의11(출산전후급여등의 신청 및 지급방법 등) ① ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. --------------------------------------------------------------------------.
1.ㆍ2. (생 략)	1.ㆍ2. (현행과 같음)
3. 영 제104조의15제1항제2호 단서에 해당하는 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류 1부	3. 영 제104조의16제1항제2호 ----------------------------------------------
4. 영 제104조의15제4항제4호 또는 제5호에 해당하는 금액이 있는 경우에는 그에 관한 서류 1부	4. 영 제104조의16제4항제4호 -----------------------------------------------------
② (생 략)	② (현행과 같음)
③ 출산전후급여등의 지급 신청은 영 제104조의15제2항에 따른 출산전후급여등의 지급기간에 대하여 30일 단위로 신청해야 한다.	③ ------------------------ 영 제104조의16제2항--------------------------------------------------------.
④ (생 략)	④ (현행과 같음)
제125조의12(출산전후급여등의 지급 등) ① 직업안정기관의 장은 제125조의11에 따라 출산전후급여등의 지급 신청을 받으면 영 제104조의15제1항에 따른 요건을 갖추었는지를 검토한 후 별지 제106호서식의 출산전후급여등의 지급ㆍ부지급 결정 통지서에 따라 신청인에게 그 지급 여부를 알려야 한다.	제125조의12(출산전후급여등의 지급 등) ① --------------------------------------------------------------- 영 제104조의16제1항-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
②ㆍ③ (생 략)	②ㆍ③ (현행과 같음)
제125조의13(심사 및 재심사 등의 준용) 법 제77조의10제3항 및 영 제104조의16에 따라 노무제공자의 구직급여 및 출산전후급여등에 대한 심사, 심사위원회 및 재심사청구에 관하여는 제135조부터 제153조까지 및 제155조를 준용한다.	제125조의13(심사 및 재심사 등의 준용) ------------------- 영 제104조의17----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

4. 신구조문대비표

서식 번호	서식명칭	개정 주요내용
별지 제5호의2	고용보험 피보험자격취득 신고서(예술인·노무제공자)	- 노무제공플랫폼 관련 내용 추가 전자신고안내문구 추가
별지 제6호의2	고용보험 피보험자격 상실신고서(예술인·노무제공자)	- 노무제공플랫폼 관련 내용 추가 전자신고안내문구 추가
별지 제7호의2	고용보험 노무제공내용 확인신고서 (단기예술인, 단기노무제공자)	- 노무제공플랫폼 관련 내용 추가 전자신고안내문구 추가
별지 제11호	고용보험 피보험자격(취득,상실)신고명세 통지서(사업주용)	근로복지공단 영문 도메인 변경내용 반영
별지 제12호	일용근로자ㆍ단기예술인ㆍ단기노무제공자 고용보험 피보험자격 신고명세 통지서(사업주용)	근로복지공단 영문 도메인 변경내용 반영
별지 제13호	고용보험 피보험자격(취득, 상실)신고사실 통지서(피보험자용)	근로복지공단 영문 도메인 변경내용 반영
별지 제14호	일용근로자ㆍ단기예술인ㆍ단기노무제공자 고용보험 피보험자격 신고사실 통지서(피보험자용)	근로복지공단 영문 도메인 변경내용 반영
별지 제18호	전산입력자료 대체 신고서	노무제공플랫폼 관련 내용 추가 이직확인서 업무 주체 및 관련 조문변경에 따른 내용 추가
별지 제19호의2	고용보험 예술인·노무제공자 피보험자 내용변경 신고서	노무제공 플랫폼 관련 내용 추가 전자신고안내문구 추가
별지 제20호	고용보험 피보험자격 확인청구서	노무제공플랫폼 관련 내용 추가 근거 조문 정정
별지 제21호	고용보험 피보험자격 취득·상실 확인 통지서(사업주용)	노무제공플랫폼 등록번호 추가 노무제공자 조문 정정
별지 제22호	고용보험 피보험자격 취득·상실 확인 통지서(피보험자용)	노무제공플랫폼 등록번호 추가
별지 제23호	고용보험 피보험자격 확인통지서(사업주)	노무제공플랫폼 등록번호 추가 노무제공자 조문 정정
별지 제24호	고용보험 피보험자격 확인통지서(피보험자용)	노무제공자 조문 정정등
별지 제48호	고령자 고용연장 지원금 신청서	- ‘일할’을 ‘일수에 비례하여’로 용어정정
별지 제74호	실업급여(지급, 부지급) 결정 통지서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제75호	수급자격 인정(국민연금 가입기간 추가 산입) 신청서	- 자영업자·예술인·노무제공자 근거 조문추가
별지 제77호	수급자격 불인정 통지서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제78호	수급자격 재발급 신청서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제79호	수급자격증 기재사항 변경·정정 신고서, 실업인정일 변경 신청서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제80호	수급자격 인정명세서 발급 청구서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제81호	수급자격 인정명세서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제82호	실업인정(국민연금 가입기간 추가 산입) 신청서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제83호	직업능력개발 훈련 등 수강증명서	수강증명 요청 근거조문 추가
별지 제84호	실업인정특례 신청서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제85호	실업인정특례(인정, 불인정) 통지서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제86호	수급기간(연기사유, 연기사유 변경 등) 신고서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제87호	수급기간 연기 통지서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제88호	직업능력개발 훈련지시 철회 통지서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제90호	미지급 실업급여 청구서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제91호	구직급여 지급정지 사전고지서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제92호	구직급여 지급 정지 결정 통지서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제93호	실업급여 지급제한, 반환명령 및 추가징수 결정 통지서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제94호	실업급여 과오급반환 결정 통지서	- 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제95호	상병급여 청구서	- 자영업자 · 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제96호	상병급여(출산시) 청구서	- 자영업자 · 예술인 근거조문 정정 - 노무제공자 조문 추가
별지 제100호	육아휴직 급여 신청서	- 3+3 부모육아휴직제 관련 내용 추가
별지 제107호의3	노무 미제공 사실 확인서	- 노무제공자 관련 조문 정정
별지 제108호	출산전후휴가급여 등의 지급제한, 반환명령 및 추가징수결정 통지서	- 노무제공자 관련 조문 정정
별지 제112호	기피신청서	- 노무제공자 조문 정정
별지 제113호	청구인 지위승계 신고서	- 노무제공자 조문 정정
별지 제114호	심사청구서	- 노무제공자 조문 정정
별지 제115호	보정요구서	- 노무제공자 조문 정정
별지 제116호	집행정지통지서	- 노무제공자 조문 정정
별지 제117호	증거조사 신청서	- 노무제공자 조문 정정
별지 제118호	출석통지서	- 노무제공자 조문 정정
별지 제119호	증거조사조서	- 노무제공자 조문 정정
별지 제123호	심리 비공개 신청서	- 노무제공자 조문 정정
별지 제125호	심리조서 열람신청서	- 노무제공자 조문 정정
별지 제126호	재심사청구서	- 노무제공자 조문 정정

[별지서식 개정사항]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정> 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr)에서도 신고할 수 있습니다.
[ ]고용보험	피보험자격취득 신고서	(	[ ]예술인	)
[ ]노무제공자
[ ]산재보험	입직 신고서	(	특수형태근로종사자 )
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	5일
플ㄹ
사업장	사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호	이용개시번호	전화번호	팩스번호
명칭	단위사업장 명칭	영업소 명칭
소재지 우편번호( )
보험사무 대행기관	번호	명칭	하수급인 관리번호(정부·공공발주사업의 문화예술용역계약 사업 등의 하수급인만 해당함)
공통	고용보험	산재보험
연번	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	직종 부호	자격 취득일	국적	체류 자격	월(평균)보수액	입직일	휴대전화	해당 직종자에 한하여 아래 표 * 참조하여 번호 기재
1										방문판매원	입직유형
택배/퀵기사	배송수단
화물차주
건설기계	종류
2										방문판매원	입직유형
택배/퀵기사	배송수단
화물차주
건설기계	종류
* 직종별 추가 입력 번호	방문판매원	입직유형	① 월 기준 소득 • 일수 이상 ② 사업주의 특수형태근로종사자 인정 신고
택배기사 및 퀵서비스기사	배송수단	① 화물자동차 ② 승용․승합자동차 ③ 이륜자동차 ④ 도보ㆍ자전거ㆍ지하철 ⑤기타
화물차주	① 일반형 화물자동차(5톤 미만) ② 일반형 화물자동차(5톤 이상) ③ 특수용도형 화물자동차(피견인형 제외) ④ 견인형 화물자동차(피견인형 포함)
건설기계조종사	기계종류	① 불도저 ② 굴삭기 ③ 로더 ④ 지게차 ⑤ 스크레이퍼 ⑥ 덤프트럭 ⑦ 기중기 ⑧ 모터그레이더 ⑨ 롤러 ⑩ 노상안정기 ⑪ 콘크리트뱃칭플랜트 ⑫ 콘크리트피니셔 ⑬ 콘크리트살포기 ⑭ 콘크리트 펌프 ⑮ 아스팔트믹싱플랜트 ⑯ 아스팔트피니셔 ⑰ 아스팔트살포기 ⑱ 골재살포기 ⑲ 쇄석기 ⑳ 공기압축기 ㉑ 천공기 ㉒ 항타 및 항발기 ㉓ 자갈채취기 ㉔ 준설선 ㉕ 특수건설기계 ㉖ 타워크레인 ㉗ 콘크리트믹서트럭
「고용보험법」 제77조의5제1항·제77조의7제1항·제77조의10제1항, 같은 법 시행령 제104조의6제1항ㆍ제104조의12제1항ㆍ104조의13제1항, 같은 법 시행규칙 제125조의3제1항제1호ㆍ제125조의9제1항제1호, 「산업재해보상보험법」 제125조제3항 및 같은 법 시행령 제126조에 따라 위와 같이 자격취득ㆍ입직을 신고합니다.
년 월 일
신고인(사용자ㆍ대표자)	(서명 또는 인)	보험사무대행기관	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

앞쪽의 신고사항을 신고하지 않거나(기한 내에 신고하지 않은 경우 포함) 거짓으로 신고한 경우 「고용보험법」 제118조제1항제1호 또는「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제50조제1항제1호에 따라 300만원 이하 또는「산업재해보상보험법」 제129조제2항제5호에 따라 100만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 거짓 신고 등으로 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지고 형사처벌을 받을 수 있습니다.

작성 방법

공통

1. 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)란에는 주민등록표(외국인등록증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)를 적습니다.

2. 직종부호란에는 아래 직종현황을 참고하여 적습니다.

고용보험

1. 노무제공사업의 사업주는 사업장관리번호, 노무제공플랫폼사업자는 노무제공플랫폼등록번호를 기재합니다.

2. 이용개시번호는 노무제공플랫폼사업자만 작성하며, 노무제공플랫폼 이용계약을 체결한 노무제공사업의 사업주의 이용개시번호를 기재합니다.

3. 고용보험 당연적용대상인 가입자(노무제공자, 예술인)의 취득 여부에 대해 해당되는 “[ ]”에 “√” 표시를 합니다.

4. 자격취득일란에는 해당 사업장의 문화예술용역 관련 계약 또는 노무제공계약에 따른 노무제공 개시일을 적습니다.

5. 외국인의 경우에는 국적 및 체류자격(외국인등록증에 적은 내역)을 적습니다.

6. 월(평균)보수액란에는 예술인의 경우 “월평균보수액”(노무제공 개시 이후 1년간 지급이 예상되는 보수총액을 예상 종사개월 수로 나눈 금액)을, 노무제공자의 경우

“월보수액”(노무제공월에 실제 지급된 보수액 또는 노무제공개시 이후 월별로 지급이 예상되는 보수액)을 적습니다.

예술인 또는 노무제공자의 보수액: 「소득세법」 제19조에 따른 사업소득과 같은 법 제21조에 따른 기타소득을 더한 금액에서 같은 법 제12조제2호ㆍ제5호에 따른 비과세소득과 고용노동부장관이 정하여 고시하는 방법에 따라 산정한 필요경비를 뺀 금액

7. 노무제공자의 경우 별도 서식인 고용보험 노무제공자 월평균보수 통보서(「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제22호의12서식)를 작성하여 취득일이 속한 달의 다음 달 말일까지 월평균보수를 통보하기 바랍니다.

산재보험

1. 입직일란에는 해당 사업장의 노무제공 개시일을 적습니다.

2. 방문판매원 입직유형 란은 직종이 “방문판매원”인 경우에만 작성하며 해당되는 번호를 골라 적습니다.

3. 배송수단란은 직종이 택배기사, 퀵서비스기사 또는 화물차주인 경우에만 작성하며 해당되는 번호를 골라 적습니다.

4. 건설기계종류란은 타인을 사용하지 않고 앞쪽 하단에 명시된 건설기계를 직접 운전하는 건설기계조종사의 경우에만 해당 건설기계의 번호를 골라 적습니다.

직종 부호

예술인

[창작]

441 (창작)문학  442 (창작)미술  443 (창작)사진

444 (창작)건축  445 (창작)음악  446 (창작)국악

447 (창작)무용  448 (창작)연극  449 (창작)영화

450 (창작)연예  451 (창작)만화  452 (창작)기타

[실연]

461 (실연)문학  462 (실연)미술  463 (실연)사진

464 (실연)건축  465 (실연)음악  466 (실연)국악

467 (실연)무용  468 (실연)연극  469 (실연)영화

470 (실연)연예  471 (실연)만화  472 (실연)기타

[기술지원]

481 (기술지원)문학  482 (기술지원)미술  483 (기술지원)사진

484 (기술지원)건축  485 (기술지원)음악  486 (기술지원)국악

487 (기술지원)무용  488 (기술지원)연극  489 (기술지원)영화

490 (기술지원)연예  491 (기술지원)만화  492 (기술지원)기타

노무제공자/

특수형태근로종사자

941 보험설계사(생명보험사 소속)

942 보험설계사(생명보험사 외 소속)

943 학습지ㆍ교육교구 방문강사

944 택배기사

945 대출모집인(여신금융기관 소속)

946 대출모집인(대출모집법인 소속)

947 신용카드회원모집인

948 방문판매원ㆍ후원방문판매원

949 대여제품방문점검원

950 가전제품배송설치기사

951 방과후학교 강사(노무제공자)

952 건설기계조종사

953 화물차주(시멘트 운송)

954 화물차주(철강재 운송)

955 화물차주(위험물질 운송)

956 화물차주(수출입컨테이너)

957 퀵서비스기사

958 대리운전기사

959 골프장캐디(특수형태근로종사자)

960 소프트웨어기술자(특수형태근로종사자)

처리 절차

	신고서 작성	□		접수 및 확인	□	신고서 처리	□	처리결과 통지	□		수령
	신고인			근로복지공단							신고인

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <개정> 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr)에서도 신고할 수 있습니다.
[ ] 고용보험	피보험자격 상실신고서(	[ ]예술인	)
[ ]노무제공자
[ ] 산재보험	이직신고서(	특수형태근로종사자	)
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	5일
사업장	사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호	이용개시번호	전화번호	팩스번호
명칭	단위사업장 명칭	영업소 명칭
소재지 우편번호( )
보험사무 대행기관	번호	명칭	하수급인 관리번호(정부·공공발주사업의 문화예술용역계약 사업 등의 하수급인만 해당함)
공통	고용보험	산재보험
연번	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	자격 상실일	상실 코드	상실사유	예술인 보수총액	노무제공자 월보수액	이직일	휴대전화번호	이직사유[√]
공통	퀵서비스/ 대리운전기사만 작성
해당 연도	전년도	해당 월	전월
1												[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업･휴업 [ ]기타( )	[ ]전속성 없음
2												[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업･휴업 [ ]기타( )	[ ]전속성 없음
3												[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업･휴업 [ ]기타( )	[ ]전속성 없음
「고용보험법」 제77조의5제1항·제77조의7제1항·제77조의10제1항, 같은 법 시행령 제104조의6제1항ㆍ제104조의12제1항ㆍ104조의13제1항, 같은 법 시행규칙 제125조의3제1항제2호ㆍ제125조의9제1항제2호, 「산업재해보상보험법」 제125조제3항 및 같은 법 시행령 제126조에 따라 위와 같이 자격상실ㆍ이직을 신고합니다.
년 월 일
신고인(사용자ㆍ대표자)	(서명 또는 인)	[ ]보험사무대행기관	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하

(뒤쪽)

유의사항

1. 앞쪽의 신고사항을 신고하지 않거나(기한 내에 신고하지 않은 경우 포함) 거짓으로 신고한 경우 「고용보험법」 제118조제1항제1호 또는「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제50조제1항제1호에 따라 300만원 이하 또는「산업재해보상보험법」 제129조제2항제5호에 따라 100만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 거짓 신고 등으로 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지고 형사처벌을 받을 수 있습니다.

2. 고용보험의 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 이직(노무제공 종료)일의 다음 날부터 12개월입니다.

작성방법

공통

성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)란에는 주민등록표(외국인등록증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)를 적습니다.

고용보험

1. 노무제공사업의 사업주는 사업장관리번호, 노무제공플랫폼사업자는 노무제공플랫폼등록번호를 기재합니다.

2. 이용개시번호는 노무제공플랫폼사업자만 작성하며, 노무제공플랫폼 이용계약을 체결한 노무제공사업의 사업주의 이용개시번호를 기재합니다.

3. “자격상실일”란에는 자격상실 사유(해당 사업장에서의 이직 또는 노무제공 종료, 사망 등)가 발생한 날의 다음 날을 적습니다.

※ (예시) 노무제공 종료일/상실일: 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, - 사망일/상실일: 2월1일/2월2일

※ 노무제공자의 월보수액이 기준보수 미만일 경우 상실일은 변동될 수 있습니다.

4.“상실사유”란에는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 적습니다.

【상실(이직)사유 코드】

◈ 자진이직 : 11. 개인사정으로 인한 자진이직, 12. 사업장 이전, 노무제공조건 변동, 보수 체불, 계약 변동 등으로 자진이직

◈ 사업장 사정과 피보험자(예술인, 노무제공자)의 귀책사유에 의한 이직 : 22. 폐업ㆍ도산  23. 경영상 필요 및 회사불황으로 인한 인원감축 등에 따른 이직(계약해지 포함)

26. 피보험자(예술인, 노무제공자)의 귀책사유에 의한 계약해지

◈ 기간만료에 의한 이직 : 32. 계약기간 만료, 사업(공사) 종료

◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용 43. 노무제공자 월보수액의 소득기준 미충족

5. “예술인 보수총액”란의 “해당 연도”란에는 이직일이 속하는 연도의 사업장에서 발생된 연간보수 총액을 적되, “전년도” 란은 보수총액신고를 하지 않은 경우만 적습니다.

6. “노무제공자 월보수액”란의 “해당 월”란에는 이직일이 속하는 월(이하 “이직월”이라 합니다)의 월 보수액을 적고, “전월”란은 이직월의 직전월(이하 “이직전월”이라 합니다)의 월보수액을 통보하지 않은 경우 적습니다.

※ 이직월 및 이직전월 외에도 피보험 취득기간 중 보수액을 미통보한 월이 있는 경우, 별도 서식인 고용보험 노무제공자 월평균보수 통보서(「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 (별지 제22호의12서식)를 작성하여 미통보한 각 월에 대한 월평균보수를 통보하기 바랍니다.

예술인 또는 노무제공자의 보수액: 「소득세법」 제19조에 따른 사업소득과 같은 법 제21조에 따른 기타소득을 더한 금액에서 같은 법 제12조제2호ㆍ제5호에 따른 비과세소득과 고용노동부장관이 정하여 고시하는 방법에 따라 산정한 필요경비를 뺀 금액

산재보험

1. “이직일” 란에는 노무제공 마지막 날을 적습니다.

2. “이직사유” 란에는 해당하는 노무제공 종료 사유의 [  ]에 “√” 표시를 합니다.

3. 전속성이 없는 퀵서비스/대리운전기사의 경우 “[ ]전속성 없음” 에 “√”  표시를 합니다.

처리절차

신고서 작성	□		접수 및 확인	□	신고서 처리	□	자격상실 및 확인 통지	□		수 령
신고인			근로복지공단							신고인

297mm×210mm[백상지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제7호의2서식] <개정> 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr)에서도 신고할 수 있습니다.
[ ]고용보험					노무제공내용 확인신고서												(			[ ]단기 예술인											)		( 년 월분)
																				[ ]단기 노무제공자
[ ]산재보험					입ㆍ이직신고서 ( 건설기계 특수형태근로종사자																										)
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호													접수일														처리기간							7일
공통 사업장			사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호										명칭
			하수급인관리번호 또는 이용개시번호
			유기사업명
			소재지										보험사무대행기관 번호																보험사무대행기관 명칭
			전화번호			(유선) (휴대전화)																							팩스번호
성명
주민(외국인)등록번호					-							-											-									-
국적		체류자격
직종 부호
산재	건설기계번호
	휴대전화번호
	사업자등록번호
노무제공일수 ("o"표시)					1		2		3	4	5	1		2		3			4			5	1	2		3		4		5		1			2		3	4	5
					6		7		8	9	10	6		7		8			9			10	6	7		8		9		10		6			7		8	9	10
					11		12		13	14	15	11		12		13			14			15	11	12		13		14		15		11			12		13	14	15
					16		17		18	19	20	16		17		18			19			20	16	17		18		19		20		16			17		18	19	20
					21		22		23	24	25	21		22		23			24			25	21	22		23		24		25		21			22		23	24	25
					26		27		28	29	30	26		27		28			29			30	26	27		28		29		30		26			27		28	29	30
					31							31											31									31
					일							일											일									일
보수총액					원							원											원									원
이직사유 코드
「고용보험법 시행령」 제104조의6제2항ㆍ제104조의12제2항ㆍ제104조의13제2항, 같은 법 시행규칙 제125조의3제2항ㆍ제125조의9제2항 및「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제16조의7제2항에 따라 위와 같이 확인하여 신고합니다.
년 월 일
신고인(사용자ㆍ대표자)																					(서명 또는 인)
보험사무대행기관																					(서명 또는 인)
근로복지공단○○지역본부(지사)장 귀하

(뒤쪽)

유의사항

1. 이 서식은 단기예술인(예술인 중 문화예술용역 관련 계약이 1개월 미만인 사람) 또는 단기노무제공자(노무제공자 중 노무제공계약이 1개월 미만인 사람)의 고용보험과 노무제공계약이 1개월 미만인 건설기계 특수형태근로종사자의 고용보험 및 산재보험(부과고지사업장 종사자에 한함) 적용을 위한 서식입니다.

2. 자진신고사업장(건설업 및 벌목업)에 종사하는 건설기계 특수형태근로종사자는 산재보험 적용을 위해 별도 서식인 건설업 및 벌목업 사업장 종사 특수형태근로종사자 산재보험 입·이직 신고서를 추가로 제출해야 합니다.

3. 앞쪽의 신고사항을 신고하지 않거나(기한 내에 신고하지 않은 경우 포함) 거짓으로 신고한 경우 「고용보험법」 제118조제1항제1호 또는「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제50조제1항제1호에 따라 300만원 이하 또는「산업재해보상보험법」 제129조제2항제5호에 따라 100만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 거짓 신고 등으로 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지고 형사처벌을 받을 수 있습니다.

작성 방법

1. "하수급인 관리번호"는「고용보험법」제77조의2제3항에 따라 국가·지자체·공공기관이 발주한 문화예술용역 관련 사업의 발주자 또는 원수급이 제출한 고용보험 하수급인명세서에 따라 근로복지공단으로부터 부여받은 관리번호를 말하며, 정부공공사업의 문화예술용역계약 사업 등의 하수급인만 기재합니다.

2.“이용개시번호”는 「고용보험및산업재해보상보험의 보험료 징수등에 관한 법률」제48조의4에 따라 노무제공플랫폼사업자가 제출한 사업개시신고서에 따라 근로복지공단으로부터 부여받은 노무제공플랫폼 이용사업주의 이용개시번호를 말하며, 노무제공플랫폼사업자만 기재합니다.

3. "직종부호"는 단기예술인의 경우 [예술인 직종부호]를, 단기노무제공자의 경우에는 아래 [노무제공자/특수형태근로종사자 직종부호]를 참고하여 적습니다.

4. "보수총액"은「소득세법」 제19조에 따른 사업소득과 같은 법 제21조에 따른 기타소득을 더한 금액에서 같은 법 제12조제2호ㆍ제5호에 따른 비과세소득과 고용노동부장관이 정하여 고시하는 방법에 따라 산정한 필요경비를 뺀 금액을 말하며, 해당 월에 발생된 금액을 적습니다.

*‘보수’란 단기예술인의 경우에는「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제48조의2제2항에 따른 보수액, 단기노무제공자의 경우에는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제48조의3제2항에 따른 보수액을 말합니다.

5. "이직 사유코드": 1. 회사의 사정에 의한 이직(폐업, 계약기간 만료 등)
2. 부득이한 개인사정에 의한 이직 (질병ㆍ부상, 출산 등)
3. 그 밖의 개인사정에 의한 이직(전직, 자영업을 위한 이직 등)

직종 부호

예술인

[창작]

441(창작)문학   442(창작)미술

443(창작)사진   444(창작)건축

445(창작)음악   446(창작)국악

447(창작)무용   448(창작)연극

449(창작)영화   450(창작)연예

451(창작)만화   452(창작)기타

[실연]

461(실연)문학   462(실연)미술

463(실연)사진   464(실연)건축

465(실연)음악   466(실연)국악

467(실연)무용   468(실연)연극

469(실연)영화   470(실연)연예

471(실연)만화   472(실연)기타

[기술지원]

481(기술지원)문학   482(기술지원)미술

483(기술지원)사진   484(기술지원)건축

485(기술지원)음악   486(기술지원)국악

487(기술지원)무용   488(기술지원)연극

489(기술지원)영화   490(기술지원)연예

491(기술지원)만화   492(기술지원)기타

노무제공자/

특수형태

근로종사자

941

보험설계사(생명보험사 소속)

948

방문판매원ㆍ후원방문판매원

955

화물차주(위험물질 운송)

942

보험설계사(생명보험사외 소속)

949

대여제품방문점검원

956

화물차주(수출입컨테이너 운송)

943

학습지ㆍ교육교구 방문강사

950

가전제품배송설치기사

957

퀵서비스기사

944

택배기사

951

방과후학교 강사(노무제공자)

958

대리운전기사

945

대출모집인(여신금융기관 소속)

952

건설기계조종사

959

골프장캐디(특수형태근로종사자)

946

대출모집인(대출모집법인 소속)

953

화물차주(시멘트 운송)

960

소프트웨어기술자(특수형태근로종사자)

947

신용카드회원모집인

954

화물차주(철강재 운송)

건설기계 번호

※ 타인을 사용하지 않고 아래 명시된 건설기계를 직접 운전하는 건설기계조종사의 경우만 해당됩니다.

번호	건설기계명	번호	건설기계명	번호	건설기계명	번호	건설기계명
1	불도저	8	모터그레이더	15	아스팔트믹싱플랜트	22	항타 및 항발기
2	굴삭기	9	롤러	16	아스팔트피니셔	23	자갈채취기
3	로더	10	노상안정기	17	아스팔트살포기	24	준설선
4	지게차	11	콘크리트뱃칭플랜트	18	골재살포기	25	특수건설기계
5	스크레이퍼	12	콘크리트피니셔	19	쇄석기	26	타워크레인
6	덤프트럭	13	콘크리트살포기	20	공기압축기	27	콘크리트믹서트럭
7	기중기	14	콘크리트 펌프	21	천공기

처리 절차

신고서 작성

□

접수 및 확인

□

신고서 처리

□

처리결과 통지

□

수 령

신고인

근로복지공단

신고인

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정>

☜ 이곳을 천천히 개봉하여 주십시오.

근로복지공단

반송처

□□□-□□□

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장

고용보험 피보험자격

신고명세 통지서 재중

우체국

요금후납

수신자 :

고용보험 피보험자격

［  ］취득

［  ］상실

신고명세 통지서(사업주용)

사업장관리번호
(하수급인관리번호)

보험사무대행기관번호

보험사무대행기관명

사업장명칭

신고일자

일련

번호

피     보     험     자

자격취득ㆍ

상실여부

자격취득일

자격상실일

성   명

생년월일

본 통지서에 적혀 있지 않은 피보험자에 대한 신고명세는 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr)에서 근로자ㆍ예술인ㆍ노무제공자 고용정보현황조회 목록을 조회하시면 확인할 수 있습니다.

「고용보험법」 제15조제4항ㆍ제77조의5제1항ㆍ제77조의10제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항ㆍ제125조의3제4항ㆍ제125조의9제4항에 따라 위와 같이 통지합니다.

년      월      일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장

직인

근로복지공단		담 당 자
주 소
전 화 번 호		FAX번호
문 서 번 호

210㎜×279㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정>
☜ 이곳을 천천히 개봉하여 주십시오. 근로복지공단 반송처 □□□-□□□ 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 고용보험 피보험자격 신고명세 통지서 재중 수신자:				우체국 요금후납
년 월 일용근로자ㆍ단기예술인ㆍ단기노무제공자 고용보험 피보험자격 신고명세 통지서(사업주용)
사업장관리번호 (하수급인관리번호)					보험사무대행기관번호
보험사무대행기관명
사업장명칭					신고일
일련 번호	피보험자				근로ㆍ 노무제공 연월		근로ㆍ 노무제공 일수		임금(보수)총액
	성명	생년월일
본 통지서에 적지 않은 피보험자에 대한 신고명세는 고용·산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr) 에서 일용근로자·단기예술인ㆍ단기노무제공자 고용정보 목록을 조회하시면 확인할 수 있습니다.
「고용보험법」 제15조제4항ㆍ제77조의5제1항ㆍ제77조의10제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항ㆍ제125조의3제4항ㆍ제125조의9제4항에 따라 위와 같이 통지합니다.
년 월 일
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 직인
근로복지공단					담당자
주소
전화번호				FAX번호
문서번호
210㎜×279㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정>
☜ 이곳을 천천히 개봉하여 주십시오. 근로복지공단 반송처 □□□-□□□ 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 고용보험 피보험자격 신고사실 통지서 재중	우체국 요금후납
■ 귀하는 입사/퇴직 등으로 고용보험 자격을 취득/상실하였음을 알려드리니 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
수신자:
고용보험 피보험자격	［ ］취득 ［ ］상실	신고사실 통지서(피보험자용)
피보험자	성명		생년월일
주소	(전화번호: )
자격취득 (고용)	자격취득일		상실사유
취득신고일 (가입신청일)
자격상실 (이직)	상실연월일
상실신고일 (탈퇴신청일)
사업장관리번호 (하수급인관리번호)		사업장명칭
사업장소재지	□□□-□□□
(전화번호: )
※ 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr)를 이용하시면 귀하의 고용보험 가입내역을 보다 정확하고 간편하게 확인할 수 있습니다.
「고용보험법」 제15조제4항ㆍ제77조의5제1항ㆍ제77조의10제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항ㆍ제125조의3제4항ㆍ제125조의9제4항에 따라 위와 같이 통지합니다. ※ 구직급여는 아래의 요건을 갖춘 경우 지급받을 수 있으며, 이직일의 다음 날부터 기산하여 12개월 이내 소정급여일수를 한도로 지급하므로 이를 넘기는 경우 받지 못합니다(「고용보험법」 제40조, 제48조, 제77조의3 및 제77조의8). - 근로자의 경우 이직일 이전 18개월간 피보험 단위기간이 통산하여 180일 이상이고, 비자발적인 사유로 퇴직한 경우 등 수급 요건을 갖춘 경우 지급 - 예술인의 경우 이직일 이전 24개월간 피보험 단위기간이 통산하여 9개월 이상이고, 예술인인 피보험자로 3개월 이상 유지하는 등 수급 요건을 갖춘 경우 지급 - 노무제공자의 경우 이직일 이전 24개월간 피보험 단위기간이 통산하여 12개월 이상이고, 노무제공자인 피보험자로 3개월 이상 유지하는 등 수급 요건을 갖춘 경우 지급 ※ 재취업 지원을 위한 각종 고용정책정보는 워크넷(www.work.go.kr)을 통해 자세히 확인하실 수 있습니다.
	년 월 일
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 직인
문의 전화
근로복지공단		담당자
주소
전화번호		FAX번호
문서번호
210㎜×279㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정>
☜ 이곳을 천천히 개봉하여 주십시오. 근로복지공단 반송처 □□□-□□□ 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 고용보험 피보험자격 신고사실 통지서 재중	우체국 요금후납
■ 귀하의 일용근로내역이 다음과 같이 신고되어 고용보험에 가입되었음을 알려드리니 참고하기 바랍니다.
수신자 :
년 월 일용근로자ㆍ단기예술인ㆍ단기노무제공자 고용보험 피보험자격 신고사실 통지서(피보험자용)
피보험자	성명		생년월일
주소
근로ㆍ 노무 제공 내용	사업장관리번호 (하수급인관리번호)	사업장명	사업장 연락처	현장명	근로ㆍ노무제공 연월	근로ㆍ노무제공 일수	임금(보수)총액
※ 고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr)를 이용하시면 귀하의 고용보험 가입내역을 보다 정확하고 간편하게 확인할 수 있습니다.
「고용보험법」 제15조제4항ㆍ제77조의5제1항ㆍ제77조의10제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항ㆍ제125조의3제4항ㆍ제125조의9제4항에 따라 위와 같이 통지합니다. ※ 구직급여는 아래의 요건을 갖춘 경우 지급받을 수 있으며, 이직일의 다음 날부터 기산하여 12개월 내에「고용보험법」 제50조제1항에 따른 소정급여일수를 한도로 지급하므로 이를 넘기는 경우 받지 못합니다(「고용보험법」 제40조, 제48조, 제77조의3 및 제77조의8). - 일용근로자의 경우 이직일 이전 18개월간 피보험 단위기간이 통산하여 180일 이상이고, 비자발적인 사유로 퇴직했으며, 수급자격 인정신청일 이전 1개월 동안의 근로일수가 10일 미만(건설일용근로자는 수급자격 인정신청일 이전 14일간 연속 근로내역이 없는 경우 포함)이어야 하는 등의 수급 요건을 갖춘 경우 지급 - 단기예술인의 경우 이직일 이전 24개월간 피보험 단위기간이 통산하여 9개월 이상이고, 예술인인 피보험자로 3개월 이상 유지했으며, 수급자격의 인정신청일 이전 1개월 동안의 노무제공일수가 10일 미만이거나 14일간 연속하여 노무제공내용이 없어야 하는 등의 수급 요건을 갖춘 경우 지급 - 단기노무제공자의 경우 이직일 이전 24개월간 피보험 단위기간이 통산하여 12개월 이상이고, 노무제공자인 피보험자로 3개월 이상 유지했으며, 수급자격의 인정신청일 이전 1개월 동안의 노무제공일수가 10일 미만이거나 14일간 연속하여 노무제공내용이 없어야 하는 등의 수급 요건을 갖춘 경우 지급 ※ 재취업 지원을 위한 각종 고용정책정보는 워크넷(www.work.go.kr)을 통해 자세히 확인하실 수 있습니다.
	년 월 일
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 직인
문의 전화
근로복지공단		담당자
주 소
전 화 번 호		FAX번호
문 서 번 호
210㎜×279㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙[별지 제18호서식]

전산입력자료 대체 신고서

※ 전산입력자료 작성요령에 관한 자세한 사항은 관할 근로복지공단 지사에 문의하시기 바랍니다.

(앞 쪽)

접수번호

접수일자

처리기간 : 7일

사업장

사업장 관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호

명칭

소재지                                                                우편번호(            )

하수급인관리번호 또는 이용개시번호

보험사무

대행기관

번호

명칭

(전화번호:              휴대전화:                   )

신 고 사 항

[  ] 피보험자격 취득신고    (                 )명

[  ] 피보험자격 전근신고    (                 )명

[  ] 피보험자격 상실신고    (                 )명

[  ] 이직확인서 제출        (                 )명

작성자

부서명

(전화번호:                           )

「고용보험법 시행규칙」 제10조에 따라 전산입력자료로 대체 신고합니다.

년      월      일

신고인

(서명 또는 인)

보험사무대행기관

(서명 또는 인)

○○지방고용노동(지청)장 ⦁ 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장  귀하

첨부서류

전산입력자료

수수료

없음

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

작성방법

1. “하수급인관리번호”는 건설공사 등의 미승인 하수급인만 작성하며, 이용개시번호는 노무제공플랫폼 사업자의 경우에만 작성합니다.

2. 신고사항에는 신고내용에 ∨표시하고 신고대상 근로자 수를 적습니다.

3. 전산입력자료 작성방법에 관한 자세한 사항은 피보험자격 취득신고·피보험자격 전근신고·피보험자격 상실신고 대해서는 관할 근로복지공단 지사에, 이직확인서에 대해서는 관할 고용센터에 문의하시기 바랍니다.

처리절차

신고서 제출 ⦁ 이직확인서 제출		‣	접 수		‣	확인ㆍ검토		‣	결 재		‣	전산입력		‣	신고수리 ⦁ 이직확인서처리

신고인

근로복지공단· 고용센터

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <개정>                고용ㆍ산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr)에서도 신고할 수 있습니다.

고용보험

(

[  ]예술인

)피보험자

내용 변경 신고서

[  ]노무제공자

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

3일

사업(장)

사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호

―

―

―

명칭

전화번호

팩스번호

소재지

우편번호(              )

보험사무

대행기관

번호

명칭

하수급인 관리번호 또는 이용개시번호

일련

번호

성명

주민(외국인)등록번호ㆍ

국내거소신고번호

변경내용

변경일

부호

변경 전

변경 후

[내용변경부호]

1. 성명  2. 주민(외국인)등록번호ㆍ국내거소신고번호 7. 휴업종료일

「고용보험법 시행령」 제10조제1항ㆍ제104조의7ㆍ제104조의14 및 같은 법 시행규칙 제11조ㆍ제125조의3제4항ㆍ제125조의9제4항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년       월       일

신고인(대표자)

(서명 또는 인)

보험사무대행기관

(서명 또는 인)

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장

귀하

210㎜×279㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작성 방법
1. 가입자의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)란에는 주민등록표 등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다. 2. 변경 연월일 및 부호를 적습니다. 3. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다. 4. 휴업시작일은 별도 서식인 피보험자 등 고용정보 내용 정정 신청서를 작성하여 제출하기 바랍니다. 5. 산재보험 적용 특수형태근로종사자의 이름, 주민등록번호, 휴업시작일, 휴업종료일 등의 변경은 별도 서식인 특수형태근로종사자 산재보험관계 명세 변경신고서를 작성하여 제출하기 바랍니다. 6. “하수급인관리번호”는 건설공사 등의 미승인 하수급인만 작성하며, 이용개시번호는 노무제공플랫폼 사업자의 경우에만 작성합니다.
처리 절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				근로복지공단
	신고서 작성				▶	접수 및 확인
				▼
						신고서 처리
							▼
	수령	◀				자격 변경 확인 통지

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정>
고용보험 피보험자격확인 청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하기 바랍니다. (앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 14일
청구인	① 성 명	② 주민등록번호							-
③ 주 소 (전화번호: 휴대전화: )
④ 입사일 또는 노무제공 개시일	⑤ 퇴직일 또는 노무제공 종료일
사업장	⑥ 사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호	⑦ 하수급인 관리번호 또는 이용개시번호
⑧ 명 칭
⑨ 소재지 (전화번호: )
⑩ 대표자	⑪ 업 종
⑫ 확인청구내용	1. 자격취득 2. 자격상실 3. 근로내용ㆍ노무제공내용 확인(일용근로자, 단기예술인 또는 단기노무제공자만 해당합니다)
⑬ 청구사유	1. 자격취득ㆍ상실신고 누락 2. 피보험기간 정정 3. 신고사항 변경
「고용보험법 시행령」 제11조제1항ㆍ제104조의7ㆍ제104조의14 및 같은 법 시행규칙 제12조ㆍ제125조의3제4항ㆍ제125조의9제4항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
첨부서류	1. 근로자는 근로계약서, 급여통장사본, 소득금액증명원, 급여명세서 등 고용관계를 확인할 수 있는 자료 1부 2. 예술인은 문화예술용역 관련 계약서 등 문화예술용역 관련 계약 관계를 증명할 수 있는 자료 1부 3. 노무제공자는 노무제공계약서 등 노무제공계약 관계를 증명할 수 있는 자료 1부	수수료 없음
210㎜×279㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성방법
1. ① ~ ⑤란은 청구인에 관한 해당 사항을 적습니다. 2. ⑥ ~ ⑪란은 사업장에 관한 해당 사항을 적습니다. 3. ⑫ㆍ⑬란은 확인청구의 내용 및 청구사유 등을 표기합니다. 4. ④란은 해당 사업장에 채용된 일자(입사일) 또는 노무제공을 개시한 날(노무제공 개시일)을 적습니다. 5. ⑤란은 해당 사업장에서 퇴직한 일자(퇴직일) 또는 노무제공을 종료한 날(노무제공 종료일)을 적습니다. 6. ⑥란은 해당 사업장의 사업장관리번호나 노무제공플랫폼등록번호를 적습니다.(관리번호를 알고 있는 경우에만 해당합니다). 7. ⑦란은 해당 사업장의 하수급인관리번호나 이용개시번호를 적습니다.(관리번호를 알고 있는 경우에만 해당합니다). 8. ⑫란은 확인청구의 내용에 ○표 하기 바랍니다. 9. ⑬란은 확인청구사유가 사업주의 피보험자격취득 및 상실 신고 누락인 경우에는 1번란에 ○표 하고, 피보험자격 신고는 되어 있으나 피보험기간을 정정하는 경우에는 2번란에 ○표 하며, 피보험자격 신고사항 변경인 경우에는 3번란에 ○표 하기 바랍니다. ※ 첨부서류는 확인청구 내용을 증명할 수 있는 자료(예: 근로계약서, 임금명세서 등)를 말하며 그 증명자료가 불분명하여 청구내용을 확인하기 어려우면 불리한 결과가 발생할 수 있습니다.
처리절차
청구인				처리기관
				근로복지공단
	청 구				▶	접 수
						▼
						확인ㆍ검토
						▼
						결 재
						▼
	통 보	◀				전산입력

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정>

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오. ☞

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장

□□□□□

우체국

요금후납

고용보험 피보험자격

확인통지서 재중

수신자 :

고용보험 피보험자격

[ ]취득

[ ]상실

확인통지서(사업주용)

① 사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호 (하수급인관리번호)

②  사무조합번호

③ 사무조합명

④ 사업장명칭

일련번호

피보험자

⑦ 자격취득 ㆍ상실여부

⑧ 자격취득일

⑨ 자격상실일

⑤ 성명

⑥ 생년월일

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

「고용보험법 시행령」 제11조제2항ㆍ제104조의7ㆍ제104조의14 및 같은 법 시행규칙 제13조ㆍ제125조의3제4항ㆍ제125조의9제4항에 따라 위와 같이 확인ㆍ통지합니다.

년       월       일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	직인

기안자(직위/직급)   서명    검토자(직위/직급)   서명   결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)  접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우          주소                      / 홈페이지 주소

전화번호 (  )         FAX번호(  )               / 담당자의 전자우편주소/공개구분

210㎜×279㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정>

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오. ☞

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장

□□□□□

우체국

요금후납

고용보험 피보험자격

확인통지서 재중

수신자 :

고용보험 피보험자격

[ ]취득

[ ]상실

확인통지서(피보험자용)

① 사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호 (하수급인관리번호)

② 사무조합번호

③ 사무조합명

피보험자

(청구인)

④ 성명

생년월일

⑤ 주소

(전화번호:                                 )

사업장

⑥ 명칭

⑦ 소재지

(전화번호:                                )

⑧ 자격취득
확인

[  ]취득(취득일     년     월     일)        [  ]취득사실 없음

⑨ 자격상실
확인

[  ]상실(상실일     년     월     일)        [  ]상실사실 없음

[  ]상실사유:

⑩ 피보험자
관리명세

고용보험 피보험기간

사업장명

⑪ 확인사유

[  ]자격취득ㆍ상실신고 누락    [  ]피보험기간 정정    [  ]신고사항 변경

「고용보험법 시행령」 제11조제2항ㆍ제104조의7ㆍ제104조의14 및 같은 법 시행규칙 제13조ㆍ제125조의3제4항ㆍ제125조의9제4항에 따라 위와 같이 확인 통지합니다.

※ 구직급여는 아래의 요건을 갖춘 경우 지급받을 수 있으며, 이직일의 다음 날부터 기산하여 12개월 이내 소정급여일수를 한도로 지급하므로 이를 넘기는 경우 받지 못합니다(「고용보험법」 제40조, 제48조, 제77조의3 및 제77조의8).

- 근로자의 경우 이직일 이전 18개월 동안의 피보험 단위기간이 통산하여 180일 이상이고, 비자발적인 사유로 퇴직한 경우 등 수급 요건을 갖춘 경우 지급합니다.

- 예술인의 경우 이직일 이전 24개월 동안의 피보험 단위기간이 통산하여 9개월 이상이고, 예술인인 피보험자로 3개월 이상 유지하는 등 수급 요건을 갖춘 경우 지급합니다.

- 노무제공자의 경우 이직일 이전 24개월 동안의 피보험 단위기간이 통산하여 12개월 이상이고, 노무제공자인 피보험자로 3개월 이상 유지하는 등 수급 요건을 갖춘 경우 지급합니다.

년      월      일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	직인

공지사항

위 확인통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐 고용보험심사관에게 심사청구하기 바랍니다.

기안자(직위/직급) 서명      검토자(직위/직급) 서명      결재권자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행   처리과명-일련번호(시행일자)  접수         처리과명-일련번호(접수일자)

우           주소                               /홈페이지 주소

전화번호(   )          FAX번호(   )             /담당자의 전자우편주소/공개구분

210㎜×279㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정>

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오. ☞

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장

□□□□□

우체국

요금후납

고용보험 피보험자격

확인통지서 재중

수신자 :

년  월분 일용근로자ㆍ단기예술인ㆍ단기노무제공자

고용보험 피보험자격 확인통지서(사업주용)

① 사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호 (하수급인관리번호)

② 보험사무대행기관번호

③ 보험사무대행기관명

④ 사업장명칭

일련

번호

피보험자

⑦ 근로ㆍ노무제공 일수

⑧ 임금(보수)총액

⑤ 성명

⑥ 생년월일

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

「고용보험법 시행령」 제11조제2항ㆍ제104조의7ㆍ제104조의14 및 같은 법 시행규칙 제13조ㆍ제125조의3제4항ㆍ제125조의9제4항에 따라 위와 같이 확인 통지합니다.

년      월      일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	직인

기안자(직위/직급) 서명        검토자(직위/직급) 서명       결재권자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행   처리과명-일련번호(시행일자)  접수                  처리과명-일련번호(접수일자)

우           주소                                        /홈페이지 주소

전화번호(   )              FAX번호(   )                  /담당자의 전자우편주소/공개구분

210㎜×279㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제24호서식 <개정>

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오. ☞

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장

□□□□□

우체국

요금후납

고용보험 피보험자격

확인통지서 재중

수신자 :

년  월분 일용근로자ㆍ단기예술인ㆍ단기노무제공자

고용보험 피보험자격 확인통지서(피보험자용)

피보험자

① 성명

② 생년월일

③ 주소

피보험자
관리명세

④ 소속사업주 또는 노무제공플랫폼사업자

⑤ 근로ㆍ노무제공 사업장명

⑥ 근로ㆍ노무제공 일수

⑦ 임금(보수)총액

일

일

일

일

일

일

일

일

⑧ 확인사유

[  ]자격취득ㆍ상실신고 누락  [  ]피보험기간 정정  [  ]신고사항 변경

「고용보험법 시행령」 제11조제2항ㆍ제104조의7ㆍ제104조의14 및 같은 법 시행규칙 제13조ㆍ제125조의3제4항ㆍ제125조의9제4항에 따라 위와 같이 확인 통지합니다.

※ 구직급여는 아래의 요건을 갖춘 경우 지급받을 수 있으며, 이직일의 다음 날부터 기산하여 12개월 이내 소정급여일수를 한도로 지급하므로 이를 넘기는 경우 받지 못합니다(「고용보험법」 제40조, 제48조, 제77조의3 및 제77조의8).

- 근로자의 경우 이직일 이전 18개월 동안의 피보험 단위기간이 통산하여 180일 이상이고, 비자발적인 사유로 퇴직한 경우 등 수급 요건을 갖춘 경우 지급합니다.

- 예술인의 경우 이직일 이전 24개월 동안의 피보험 단위기간이 통산하여 9개월 이상이고, 예술인인 피보험자로 3개월 이상 유지하는 등 수급 요건을 갖춘 경우 지급합니다.

- 노무제공자의 경우 이직일 이전 24개월 동안의 피보험 단위기간이 통산하여 12개월 이상이고, 노무제공자인 피보험자로 3개월 이상 유지하는 등 수급 요건을 갖춘 경우 지급합니다.

년      월      일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	직인

」

공지사항

위 확인통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 심사청구하기 바랍니다.

기안자(직위/직급) 서명  검토자(직위/직급) 서명  결재권자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행   처리과명-일련번호(시행일자)  접수   처리과명-일련번호(접수일자)

우           주소                       /홈페이지 주소

전화번호(   )        FAX번호(   )          ⑤성명 /담당자의 전자우편주소/공개구분

210㎜×279㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제48호서식] <개정>
년 제 차( 분기) 고령자 고용연장 지원금 신청서
※ 2쪽의 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다. ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(3쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 10일
사업장 정보	① 사업장관리번호
② 회사명		③ 상시근로자수 명
④ 소재지	( )	(전화번호: 담당자: )
⑤ 업종명		⑥ 업종코드
고용 연장 지원금 (해당하는 경우만 적습니다)	⑦ 고용연장 지원금 적용 고령자 수 ※ 임금피크제 지원금 수급자 제외	명	⑧ 고용연장 지원 총 개월 수 ※ ⑦의 분기 내 고령자의 지원개월 수의 합	개월
⑨정년연장(폐지) 시점	년 월 일
⑩ 1개월 미만에 대한 고용연장 지원금 (해당하는 경우만 적습니다)	원
신청 내용	⑪ 고용연장 지원금 신청액(⑧×<고시금액>+⑩)	원
입금정보	은행명 : 계좌번호 : (예금주 : )
「고용보험법 시행령」 제25조제6항 및 같은 법 시행규칙 제42조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 아래의 난은 적지 않습니다.
접수	접수 연월일	. . .	접수번호
선람	담당		팀장		과장		청장 (지청장)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 2쪽)
첨부서류	1. 사업장의 정년을 폐지하거나 기존에 정한 정년을 60세 이상으로 1년 이상 연장한 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 정년을 폐지하거나 연장한 고령자의 월별 임금대장 사본 1부								수수료 없음
작성방법
1. ③란의 상시근로자수는 고용이 연장된 정년연령이 적용되는 날 이전 1개월 동안 사용한 근로자의 연인원을 같은 기간 중의 가동 일수로 나누어 산정합니다. 2. ⑦란의 적용 고령자 수는 임금피크제 지원금을 받는 인원을 제외한 수를 표시합니다. 3. ⑧란의 총 개월 수는 ⑦란의 적용 고령자 전체에 대한 각각의 해당 분기 내 개월 수의 합을 표시하되, 고령자가 달력의 매월 초일부터 말일까지 휴(무)일 포함하여 한 달을 채워서 고용된 경우에만 1개월로 하여 산정하고, 나머지는 1개월 미만에 대한 지원금으로 별도로 계산합니다(1개월 미만에 대한 지원금의 계산은 아래의 제4호 참조). 4. ⑩란의 1개월 미만에 대한 지원금은 전체 지원 대상기간 중 ⑧란에서 계산한 개월 수를 제외한 기간(즉, 1개월을 채우지 못하여 남는 날짜)에 매년 고시된 지원금을 일수에 비례하여 계산하여 적습니다. (예시 : 1분기 신청 시, 1월 15일부터 정년연장에 해당하는 근로자 3명과 3월 1일부터 해당하는 근로자 2명, 3월 5일부터 해당하는 근로자 1명이 있는 경우) - ⑧에 2(개월)×3(명)+1(개월)×2(명) = 8(개월)을 표시 - ⑩에 <해당 고시금액>÷31일×17일(1. 15.~ 1. 31.)×3(명) + <해당 고시금액>÷31일×27일(3. 5.~ 3. 31.)×1(명)으로 산정하여 적되, 원 이하는 버립니다(원단위절사). ※ 해당 연도 고용연장 지원금액은 고용노동부고시를 참조하기 바랍니다. 5. 3년 이내에 정년을 폐지(기존의 정년을 삭제하고 새로이 만들지 않는 것을 의미)하고 정년을 새로 설정하거나, 기존에 정한 정년을 단축한 경우는 고용연장 지원금의 대상에서 제외됩니다. 6. 첨부서류가 관련 규정 및 이 신청서의 내용과 일치하는지 반드시 확인하여 주시기 바랍니다.
처리절차
신청인					처리기관
					지방고용노동관서(고용센터)
		신청				▶	접수
								(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
								(고용센터)
							▼
							결재
								(청장ㆍ지청장)
							▼
		지급	◀				전산입력
					(고용센터)

(3쪽 중 3쪽)
작성방법
1. 지원금 신청 연월수의 계산: 매월 첫날부터 말일까지 한 달을 채워서 고용된 경우만 연월수로 산정합니다. ㆍ 예시) 1분기에 지원금을 신청하는 경우, 1.15.부터 (계속)고용된 자는 1월은 포함하지 않고, 2.1~3.31까지 2개월입니다. 2. 1개월 미만에 대한 지원금: 매년 고시된 지원금을 일수에 비례하여 계산하여 적습니다. ㆍ 예시) 2013. 1. 15. (계속)고용된 자의 금액은 300,000원(2013년 고시금액)÷31일×17일(1. 15. ~ 1. 31.)로 산정하여 적되, 원 이하는 버립니다(원단위절사).
년 분기 정년연장ㆍ폐지 명세
성명	주민등록번호	종전 정년 도달일	연장된 정년 도달일	지원금 산정기간	지원금 신청 연월수	1개월 미만에 대한 지원금
					개월	원
					개월	원
					개월	원
					개월	원
					개월	원
					개월	원
					개월	원
계					개월	원

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제74호서식] <개정>

실업급여

[ ] 지  급

[ ] 부지급

결정 통지서

수급 자격자

성  명

생년월일

주  소

이직일(폐업일)

실업급여의 종류

결 정 내 용

［  ］지급     ［  ］부지급

지급 결정액

원

신청일

부지급 사유

「고용보험법 시행령」 제58조ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제81조ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4·제125조의10에 따라 위와 같이 결정하여 알려드립니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

1. 이 통지에 이의가 있는 경우에는 심사를 청구할 수 있습니다.

2. 심사를 청구할 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐 고용보험심사관에게 청구하시기 바랍니다.

담당자(                           )   전화번호(                           )   FAX번호(                       )

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제75호서식] <개정>
수급자격 인정(국민연금 가입기간 추가 산입)신청서
※ 1쪽 및 2쪽을 모두 작성하기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.							(3쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일시		처리기간		14일(5일)
신청인 (이직자)	①성명			②주민등록번호
	③주소 (전화번호: ) 전자우편(이메일): (휴대전화번호: )
최종 이직 사업장	④사업장명
	⑤소재지
	⑥자격취득일(입사일) 년 월 일			⑦이직일(마지막 일한 날) 년 월 일
	⑧구체적 이직 사유
⑨현재 취직 중이거나 사업(자영업)을 하고 있습니까? * 취직: 상용직ㆍ임시직ㆍ일용직ㆍ단시간근로자 · 예술인 · 노무제공자 등 * 사업(자영업): 사업자등록증 소지자ㆍ비영리단체 대표자ㆍ부동산임대업자ㆍ채권추심원ㆍ다단계판매자 등					[ ] 취직 (취직내용: ) [ ] 사업 (사업내용: ) [ ] 아니오
⑩앞으로 새로운 직장에 취직 또는 사업(자영업)이 가능한 상황입니까? * 임신ㆍ출산ㆍ육아ㆍ질병ㆍ부상ㆍ가족 간병 등으로 본인이 당분간 취업을 할 수 없는 상태인지 여부를 적습니다.					[ ] 예 [ ] 아니오 (취업이 곤란한 사유 : )
⑪산재휴업급여를 받고 있거나 받을 예정입니까?					[ ] 예 [ ] 아니오
⑫장애인의 경우 소정급여일수 산정 시 우대하고 있습니다. 장애인입니까?					[ ] 예 (장애인등록증, 국가유공자증 등 확인) [ ] 아니오
⑬현재 워크넷(www.work.go.kr)을 통해 구직신청을 하셨습니까?					[ ] 예 [ ] 아니오
⑭(해고당한 경우) 원직으로 복직을 위해 노동위원회에 부당해고 구제신청을 하셨습니까?					[ ] 예 [ ] 아니오
⑮(일용근로자, 단기예술인 또는 단기노무제공자로 이직한 경우) 수급자격 신청일(오늘) 이전 1개월 동안( . . . ~ . . .)의 주휴수당을 받은 날을 포함한 근로일수가 10일 미만입니까?					[ ] 예 (10일 미만) [ ] 아니오 (10일 이상)
⑯(일용근로자 중 건설일용근로자, 단기예술인 또는 단기노무제공자로 이직한 경우) 수급자격 신청일(오늘) 이전 14일간 연속하여 근로내역이 없습니까?					[ ] 예 [ ] 아니오
⑰ 「국민기초생활 보장법」에 따라 자활근로 참여자 중 생계급여 수급자였던 기간은 실업급여가 적용되지 않습니다. ‘생계급여 수급자’로 참여하셨나요? * 의료ㆍ주거ㆍ교육 급여, 급여특례, 차상위계층은 실업급여가 적용됨.					[ ] 예 [ ] 아니오
※ 수급자격 인정 신청서의 내용에 거짓이 있을 경우에는 실업급여의 지급이 중단되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액 이하의 금액을 추가로 반환해야 하며, 경우에 따라 형사처벌도 받을 수 있습니다.
「고용보험법 시행령」 제61조·제93조의2·제104조의8제8항·제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제82조·제115조의5·제125조의4·제125조의10에 따라 위와 같이 수급자격 인정을 신청합니다. 년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
☞ 2쪽에 추가 작성란 및 동의서 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 2쪽)
첨부서류	없음	수수료 없음
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 및 관련 제도 개선에 필요한 의견을 듣기 위해 전화조사를 실시할 수 있습니다.
국민연금 가입기간 추가 산입 신청 (구직급여 수급 개시일 기준 만 60세 이상인 사람, 예술인, 노무제공자 제외)
① 구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 추가 산입 신청 여부	[ ] 신청함 [ ] 신청하지 않음
② 국민연금 가입기간 추가 산입 신청에 따른 국민연금 보험료 중 본인부담금 납부 고지서 수령 방법	[ ] 우편 [ ] 전자우편 (이메일: )
③ 국민연금 보험료 중 본인부담금 납부 시 자동이체 희망 여부 * 구직급여 수급 계좌에서 자동 출금됩니다.	[ ] 희망함 [ ] 희망하지 않음
「고용보험법 시행규칙」 제107조의2에 따라 위와 같이 국민연금 가입기간 추가 산입을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
국민연금 가입기간 추가 산입 신청 관련 재산ㆍ소득 확인 동의서 (고소득자 또는 고액재산가 지원 제외)
본인은 국민연금 가입기간 추가 산입을 위한 보험료 지원 대상 파악을 위해 담당 직원이 「국민연금법 시행령」 제25조의2에 따른 재산 또는 소득을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 아래의 난은 적지 않습니다.
처 리	수급자격 불인정 사유
결 재	담당		팀장		과장		청장 (지청장)		결재 연월일
. . .

(3쪽 중 3쪽)
※ 아래의 내용은 서식 작성 시 필요한 사항을 안내하는 부분으로 접수ㆍ보관되지 않습니다.
유의사항 (국민연금 가입기간 추가 산입 신청)
1. 구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 추가 산입은 구직급여 수급자가 국민연금보험료 납부를 희망하는 경우 국민연금보험료의 일부를 지원받아 그 기간을 국민연금 가입기간으로 산입하여 연금수급권을 확보하고자 시행하는 제도로서, 국민연금공단에서 실업에 대한 가입기간 추가 산입 인정 여부를 확인하여 처리 결과를 통보합니다. 2. 구직급여를 지급받은 누적일수가 30일이 될 때마다 1개월 단위로 국민연금보험료를 지원합니다. 3. 해당 월의 국민연금보험료 중 신청인이 보험료의 1/4을 부담하면 나머지 보험료인 3/4이 지원됩니다.
처리절차
<수급자격 인정 신청>
	신청서 작성	→	접수	→	검토ㆍ결정		→	전산입력	→	불인정 통지서 수령 (불인정 시)
										수급자격증 수령 (인정 시)
	신청인		고용센터		고용센터			고용센터		신청인
<국민연금 가입기간 추가 산입 신청>
	신청서 작성	→	접수	→	전산입력		→	산입여부 결정ㆍ통지	→	통지서 수령
	신청인		고용센터			고용센터		국민연금공단		신청인

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제77호서식] <개정>

수급자격 불인정 통지서

신청인

(이직자)

성 명

생년월일

주 소

(전화번호:                                )

최종이직

사업장

명 칭

소재지

(전화번호:                                )

불인정사유

[  ] 피보험단위기간 180일 미충족

[  ] 근로의 의사 및 능력이 없음

[  ] 수급자격 제한사유에 해당

[  ] 그 밖의 사유

[  ] 수급자격인정신청일 이전 1개월간의 근로일수가 10일 이상

[  ] 다른 사업에서 수급자격제한사유에 해당하는
사유로 이직한 경우로서 해당 피보험단위기간
180일 중 90일 미만을 일용근로자로 근무

(구체적 사유)

수급자격 판단 근거

수급자격 신청일

이직일

(근로제공 마지막 날)

이직사유

(구체적 사유)

구분

피보험단위기간 산정명세

기준기간 연장명세

산정대상기간

보수지급
기초일수

고용사업장명

사 유

기  간

고용

사업장명

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통산기준기간 연장일수

일

통산피보험단위기간

일

「고용보험법 시행령」 제62조제2항ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제83조제3항ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 알려드립니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.

기안자(직위/직급) 서명                        검토자(직위/직급) 서명                              결재권자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행   처리과명-일련번호(시행일자)                                      접수   처리과명-일련번호(접수일자)

우                           주소                                                      /홈페이지 주소

전화번호(  )                             FAX번호(  )                                  /담당자의 전자우편주소/공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제78호서식] <개정>
수급자격증 재발급 신청서
접수번호		접수일	처리기간 : 1일
신청인 (수급자격자)	성 명	주민등록번호 -
주 소 (전화번호 : 휴대전화 : )
재발급 신청사유
「고용보험법 시행령」 제62조제3항ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제83조제4항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 재발급을 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	없 음	수수료 없음
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
※ 아래 난은 적지 않습니다.
처 리	수급자격증 재발급일
결 재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제79호서식] <개정>
	[ ] 수급자격증 기재사항 변경ㆍ정정 신고서 [ ] 실업인정일 변경 신청서
접수번호		접수일	처리기간 : 즉시
신고인(신청인) (수급자격자)	성명	주민등록번호
주소 (전화번호: 휴대전화번호: )
변경사항	변경(정정) 전	변경(정정) 후	변경(정정) 사유
「고용보험법 시행령」 제62조제4항ㆍ제65조ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제83조제6항ㆍ제88조제1항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일
신고인(신청인)	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신고인 제출서류	1. 수급자격증 기재사항 변경ㆍ정정 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 수급자격증 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	주민등록표 초본 (수급자격증 기재사항 변경ㆍ정정 신고의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인 사항’을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인(신청인)	(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 전화조사를 실시할 수 있습니다.
※ 아래 난은 적지 않습니다.
처리	변경여부	[ ] 변경 [ ] 미변경
미변경 사유
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제80호서식] <개정>
수급자격 인정명세서 발급 청구서
접수번호		접수일	처리기간 : 즉시
청구인 (수급자격자)	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호 : 휴대전화 : )
최종이직(폐업) 사업장명
최종 이직(폐업)일	년 월 일
수급자격신청일	년 월 일
청구사유 (구체적으로 적습니다)
「고용보험법 시행령」 제62조제5항ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제83조제7항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
※ 아래 난은 적지 않습니다.
처리	발급 여부	[ ] 발급 [ ] 미발급	교부일
. . .
미발급 사유 :
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제81호서식] <개정>

수급자격 인정명세서

청구인

(수급자격자)

성명

생년월일

주소

최종이직사업장

최종이직일

수급자격신청일

수급기간만료일

소정급여일수산정

연번

사업장명

피보험고용기간

사업장별 피보험기간

1

2

3

4

5

총피보험기간

최종이직 시

연령

장애인해당여부

소정급여일수

급여기초임금일액산정

사업장명

임금지급

산정기간

~

~

~

~

계

~

~

~

~

계

총일수

일

일

일

일

일

일

일

일

일

일

임금명세

기본급

기타수당

상여금

연차수당

기타

평균임금

원

원

통상임금

원

원

급여기초임금일액

원

「고용보험법 시행령」 제62조제5항ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제83조제7항ㆍ제125조의4·제125조의10에 따라 위와 같이 통지합니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

공지사항

이 통지내용에 대하여 이견이 있는 경우에는 그 내용을 적어 통지한 지방노동관서에 제출하시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제82호서식] <개정>
실업인정(국민연금 가입기간 추가 산입)신청서
※ 3쪽의 작성방법을 읽고 1쪽 및 2쪽 모두 작성하기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(3쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일시	처리기간	5일
신청인 (수급자격자)	①성명	②주민등록번호							-
③주소 [휴대전화번호(없는 경우 전화번호): ]
④지정된 출석일(실업인정일)	⑤실업인정대상기간
⑥지급계좌	신규신청[ ] 변 경 [ ]	은행명: 예금주: 계좌번호: ※ 계좌가 압류되어 있다면, "압류방지 전용통장"을 발급받아서 적습니다.
⑦ 실업인정 대상기간 중의 취업사실 등 확인	근로사실 및 소득발생	없음[ ]
있음[ ]	근로 또는 소득 내용 [ ] 근로날짜 [ ] 소득금액 [ ] 소득예정금액 [ ]
사업자등록 (자영업개시)	[ ] 없음 [ ] 있음 (등록일(시작일): 사업내용: )
산재휴업급여	[ ] 없음 [ ] 있음 (수급기간: )
⑧ 실업인정 대상기간 중의 재취업활동 확인	구직활동	일자	업체명	전화번호	직종	구직방법	구직활동 결과
자영업 준비활동
취업(예정)내역	[ ] 취직 [취직(예정)일: 회사명: 전화번호: ] [ ] 자영업 [시작(예정)일: 사업내용: ]
구직활동 외 활동사항	내용	[ ] 고용센터 집체교육 [ ] 직업지도 참여(취업특강 등) [ ] 집단상담 프로그램 [ ] 직업훈련 수강	[ ] 취업확정자 [ ] 사회봉사활동 참여자 [ ] 부당해고 구제신청자 [ ] 재취업활동 없는 자
[ ] 기타 [ ]
⑨구직급여 지급 결정 시 통지 방법 ※ 전자우편 등으로 통지 받기를 희망하는 경우	[ ] 휴대전화 문자메시지 [ ] 전자우편(이메일: )
「고용보험법」 제44조제2항ㆍ제3항ㆍ제69조의9ㆍ제77조의5제2항ㆍ제77조의10제2항, 같은 법 시행령 제63조ㆍ제66조ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제84조ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 실업인정을 신청하며, 위 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
☞ 2쪽에 추가 작성란 있습니다. ※아래의 난은 작성하지 않습니다.
실업인정 유형	[ ] 실업인정일 변경 [ ] 증명서에 따른 실업인정 [ ] 잠정실업인정 [ ] 해고효력을 다투는 자의 실업인정 [ ] 상병급여 청구와 병행 [ ] 유족의 청구에 따른 실업인정
지급 사항	처리	실업인정일수		구직급여 산출명세		지급액
미지급사유
결재	담당	팀장	과장	청장ㆍ지청장	결재연월일
				. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

				(3쪽 중 2쪽)
첨부 서류	1. 수급자격증 1부 2. (상해)진단서, 재직증명서, 근로계약서, 면접확인서, 구직활동 내역서 등 「고용보험법 시행규칙」 제90조에 따른 증명서에 의한 실업인정의 각 해당 사유를 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부 3. 「고용보험법 시행규칙」 제91조에 따른 직업능력개발 훈련 등 수강증명서(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부				수수료 없음
[국민연금 가입기간 추가 산입 신청] (구직급여 수급 개시일 기준 만 60세 이상인 사람, 예술인 및 노무제공자 제외) ※ 국민연금 가입기간 추가 산입 신청을 이미 한 경우에는 빈칸으로 둡니다. ※ 국민연금 가입기간 추가 산입을 신청하지 않으려는 경우에는 신청하지 않음에 체크합니다. ※ 국민연금 가입기간 추가 산입은 국민연금공단에 직접 신청할 수도 있습니다.
①구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 추가 산입 신청 여부			[ ] 신청함 [ ] 신청하지 않음
②국민연금 가입기간 추가 산입 신청에 따른 국민연금 보험료 중 본인부담금 납부 고지서 수령 방법			[ ] 우편 [ ] 전자우편 (이메일 주소: )
③국민연금 보험료 중 본인부담금 자동이체 희망 여부(구직급여 수급 계좌에서 자동 출금됩니다.)			[ ] 희망함 [ ] 희망하지 않음
④본인은 국민연금 가입기간 추가 산입을 위한 보험료 지원 대상 파악을 위해 담당 직원이 「국민연금법 시행령」 제25조의2에 따른 재산 또는 소득을 확인하는 것에 동의합니다. (고소득자 또는 고액재산가는 지원이 제외됩니다)			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
「고용보험법 시행규칙」 제107조의2에 따라 위와 같이 국민연금 가입기간 추가 산입을 신청하고, 국민연금 가입기간 추가 산입을 위한 보험료 지원 대상 파악을 위해 담당 직원이 ｢국민연금법 시행령｣ 제25조의2에 따른 재산 또는 소득을 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 아래 내용은 서식 작성 시 필요한 사항을 안내하는 부분으로 접수ㆍ보관되지 않습니다.
공지사항
1. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 및 관련 제도 개선에 필요한 의견을 듣기 위해 전화조사를 실시할 수 있습니다. 2. 위 내용이 사실과 다를 경우에는 「고용보험법」 제61조 및 제62조에 따라 구직급여 지급이 중지되고 받은 구직급여액에 상당하는 금액을 반환해야 하며, 그 금액의 2배 또는 5배 이내의 금액을 추가로 징수할 수 있습니다. 또한, 같은 법 제116조에 따라 5년(3년) 이하의 징역 또는 5천만원(3천만원) 이하의 벌금이 부과될 수 있습니다.
☞ 3쪽의 작성방법을 참고하여 1, 2쪽을 작성하기 바랍니다.

(3쪽 중 3쪽)
작성방법
1. 실업인정 신청서는 매 실업인정일마다 작성합니다. 2. ①ㆍ②ㆍ③란은 모두 적습니다. 3. ⑤란은 이전 실업인정일의 다음 날부터 출석일(실업인정일)까지의 기간을 적습니다. 4. ⑥란은 최초 실업인정 시의 지급계좌를 적으시고, 그 이후부터는 변동사항이 있을 때만 적습니다("압류방지 전용통장" 발급은 실업인정 업무 담당자에게 문의하기 바랍니다). 5. ⑦란의 근로사실 및 소득발생란 작성방법<아래의 내용을 반드시 확인> - 실업인정 대상기간 중 일(공공근로, 일용, 아르바이트, 예술인, 노무제공자 등 취업형태 구분 없이 모두 작성)을 했거나 소득이 발생했다면 있음을, 없으면 없음을 선택합니다. - 있음을 선택 경우에는 아래 내용에 따라 오른쪽 칸의 내용을 적습니다. - 근로 또는 소득 내용: 어떤 일을 했는지 또는 어떤 일을 해서 소득이 발생했는지 적습니다.(실업인정 대상기간 중에 한 일 또는 발생한 소득만 적습니다) - 근로날짜: 실업인정 대상기간 중 일한 날의 날짜를 모두 적습니다. - 소득금액: 실업인정 대상기간 중 받은 소득의 총액을 적습니다. - 소득예정금액: 실업인정 대상기간 중 일을 했지만 아직 소득이 발생하지 않은 때에는 실업인정 대상기간 중 일을 하고 받기로 예정된 금액을 적습니다. 6. ⑦란 중 사업자등록란에는 본인 명의로 된 사업자등록 또는 별도의 사업자 등록은 하지 않았더라도 자영업을 시작한 경우 그 내용을 적습니다. 7. ⑦란 중 산재휴업급여란은 실업급여를 받고 있는 현재 산업재해로 인한 급여를 받고 있거나 받을 예정이면 적습니다. 8. ⑧란 중 자영업 활동계획란은 자영업계획이 있으신 분만 적습니다. 9. ⑧란 중 취업(예정)내역란은 취직 또는 자영업이 확정된 경우에 적습니다.
유의사항 (국민연금 가입기간 추가 산입 신청)
1. 국민연금 가입기간 추가 산입이란 구직급여 수급자가 국민연금보험료 납부를 희망하는 경우 그 기간을 국민연금 가입기간으로 산입하는 제도로서, 국민연금공단에서 지원 대상 여부를 확인하여 처리 결과를 통보합니다. 2. 구직급여를 지급받은 누적일수가 30일이 될 때마다 1개월 단위로 국민연금보험료를 지원하며, 해당 월의 국민연금보험료 중 신청인이 보험료의 1/4을 부담하면 나머지 보험료인 3/4이 지원됩니다.
처리절차
<실업인정 신청>
	신청서 작성	→	접수	→	확인ㆍ검토		→	급여 지급 여부 결정ㆍ통지	→		급여 수급
	신청인		고용센터		고용센터			고용센터			신청인
<국민연금 가입기간 추가 산입 신청>
	신청서 작성	→	접수	→	전산입력		→	산입여부 결정ㆍ통지	→		통지서 수령
	신청인		고용센터			고용센터		국민연금공단			신청인

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제83호서식] <개정>
직업능력개발 훈련 등 수강증명서
접수번호		접수일	처리기간 : 1일
훈련생 (수급자격자)	① 성 명	② 주민등록번호
③ 주 소
수강명세	④ 수강직종
⑤ 수강시간
수강증명 명세	⑥ 증명 대상 기간
⑦ 휴일 등 훈련이 없었던 날	(총 일)
⑧ 본인의 사정으로 수강하지 아니한 날	㉠ 질병ㆍ부상 등 부득이한 사유가 있는 날	(총 일)
사유
일자	~	~	~
㉡ 부득이한 사유가 없는 날	(총 일)
사유
일자	~	~	~
⑨ 증명대상기간 중 취업ㆍ취로 또는 소득을 얻은 사실	［ ］있음 ［ ］없음	※ 훈련생 확인
「고용보험법」제44조제2항제1호 및 「고용보험법 시행규칙」제85조제4항에 따라 위의 사실이 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일
직업훈련기관의 장	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 표시란은 적지 아니합니다.
※ 처리	지급결정사항	구직급여	산출명세
지급액
직업능력개발수당	산출명세
지급액
미지급 사유
※ 결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제84호서식] <개정>
실 업 인 정 특 례 신 청 서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 1일
신청인 (수급자격자)	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: , 휴대전화번호: )
특례신청사유	[ ] 섬 거주자 [ ] 정보통신망을 통한 실업인정 신청자
실업인정 신청방법	[ ] 우편 [ ] 팩스 [ ] 정보통신망
「고용보험법 시행령」 제65조제8호ㆍ제9호, 제93조의2, 제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제89조제1항,ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신청인 제출서류	없음	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	주민등록표 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인 사항’을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
※ 아래 난은 적지 않습니다.
처리	[ ] 인정 [ ] 불인정	불인정 이유 :
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

																	(뒤쪽)
개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)
본인은 이 건 민원사무처리에 대한 고객만족도 조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 전화번호, 휴대전화번호 등을 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 년 월 일 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? ([ ] 동의함 [ ] 동의안함) 신청인 (서명 또는 인)
처리절차
신 청 인										처리기관
										지방고용노동관서
	신청서 작성					제 출						▶	접 수
		▲											(고용센터)
														▼
													확인ㆍ검토
													(고용센터)
														▼
													결 재
													(청장ㆍ지청장)
														▼
					통 지								전산입력
													(고용센터)

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제85호서식] <개정>

실업인정특례

[ ] 인  정

[ ] 불인정

통지서

신청인

(수급자격자)

성명

생년월일

주소

특례 인정 이유

[  ] 섬 거주자        [  ] 정보통신망을 통한 실업인정 신청자

특례 불인정 이유

실업

인정

신청

방법

실업인정 지정일

년     일     일(     요일)

실업인정 신청방법

[  ]우편

[  ]팩스

[  ]정보통신망

실업인정 신청

1. 섬 거주자는 실업인정 지정일부터 7일 이내에 우편 또는 팩스를 이용하여 실업인정을 신청하시기 바랍니다.

※ 이 경우 우체국 소인이 찍힌 날 또는 발송일을 접수일로 봅니다.

2. 정보통신망을 통하여 실업인정을 신청하려는 수급적격자는 실업인정 지정일에 공인인증서를 활용하여 정보통신망을 통하여 직접 신청하시기 바랍니다.

「고용보험법 시행령」 제65조제8호ㆍ제9호, 제93조의2, 제104조의8제8항, 제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제89조제3항, 제115조의5, 제125조의4, 제125조의10에 따라 위와 같이 인정(불인정)함을 알려드립니다.

년       월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청(실업인정특례의 인정 또는 불인정 결정을 한 기관)을 거쳐 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.

담당자(                           )   전화번호(                           )   팩스번호(                       )

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제86호서식] <개정>
수급기간	[ ] 연기사유 [ ] 연기사유 변경 등	신고서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 5일
피보험자 또는 수급자격자	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: ) (휴대전화: )
이직(폐업)일
대리인	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: )
피보험자 또는 수급자격자와의 관계
대리사유
연기사유	[ ] 임신ㆍ출산ㆍ육아 [ ] 배우자의 질병ㆍ부상 [ ] 배우자의 국외발령 등에 따른 동거목적 거소이전 [ ] 「병역법」에 따른 의무복무	[ ] 본인의 질병ㆍ부상 [ ] 본인 및 배우자의 직계존비속의 질병ㆍ부상 [ ] 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 [ ] 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사유
(구체적 사유)
연기기간	. . . ~ . . .
「고용보험법 시행령」 제71조제1항ㆍ제4항, 제93조의2, 제104조의8제8항, 제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제93조제1항ㆍ제3항, 제115조의5, 제125조의4, 제125조의10에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 수급자격증(수급자격증을 발급받은 경우만 첨부합니다) 1부 2. 수급기간 연기 통지서(수급기간 연기사유 등 변경 신고의 경우에만 첨부합니다) 1부	수수료 없음
※ 아래 난은 적지 않습니다.
처리	수급기간 연기기간
연기 후 수급기간만료일
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

							(뒤쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
신고인				처리기관
				지방고용노동관서
	신 고				▶	접 수
								(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
								(고용센터)
						▼
						결 재
								(청장ㆍ지청장)
						▼
	통 보	◀				전산입력
						(고용센터)

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제87호서식] <개정>

수급기간 연기통지서

피보험자

또는

수급자격자

성 명

생년월일

주  소

이직(폐업)일

신고인

성 명

생년월일

주  소

수급기간 연기사유

수급기간 연기기간

연기 후 최초출석일

연기 후 수급기간만료일

「고용보험법 시행령」 제71조제3항ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제93조제2항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 알립니다.

○○지방고용노동청(지청)장	직인

안내말씀

1. 이 통지서는 실업급여를 지급받는 데에 필요하므로 소중히 보관하시기 바랍니다.

2. 수급기간 연기사유 및 기간이 변경된 경우에는 그 사실을 신고하고 이 통지서를 제출하여야 합니다.

담당자(                           )   전화번호(                           )   FAX번호(                       )

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제88호서식] <개정>

직업능력개발 훈련지시 철회 통지서

수급

자격자

① 이름

② 생년월일

③ 주소

(전화번호:                                  )

④ 이직일

지시명세

⑤ 훈련지시직종

⑥ 훈련기관명

⑦ 수강기간

(            년             개월)

⑧ 훈련지시 철회 사유

정당한 사유 없이 매월 실제 출석한 날이 출석하여야 할 날의 100분의 80 미만

월의 출석일수 :

「고용보험법 시행규칙」 제94조제4항에 따라 위와 같이 결정하여 알려드립니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

1. 이 통지에 이의가 있을 경우에는 심사를 청구할 수 있습니다.

2. 심사를 청구할 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐 고용보험심사관에게 청구하시기 바랍니다.

기안자(직위/직급)     서명          검토자(직위/직급)     서명         결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)     서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)         접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우편번호            주소                              / 홈페이지 주소

전화번호 (  )         FAX번호(  )                     / 담당자의 전자우편주소/공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제90호서식]  <개정>

미지급 실업급여 청구서

접수번호

접수일

처리기간 : 5일

사망한

수급자격자

성명

주민등록번호

사망일

년        월        일

청구인

성명

주민등록번호

주소

(전화번호:                 휴대전화:                   )

사망한 수급자격자와의 관계

미지급

실업급여

종류

청구금액

비  고

계좌번호

은행                               (예금주:                )

「고용보험법 시행령」 제76조제1항ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제100조ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 청구합니다.

년        월        일

청구인

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(○○지청)장  귀하

청구인

제출서류

1. 사망진단서 등 사망사실을 증명할 수 있는 서류 1부

2. 가족관계증명서 및 기본증명서 각 1부(주민등록표 등본만으로 수급권자 확인이 어려운 경우에만 해당합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인 사항

주민등록표 등본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인 사항’을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

청구인

(서명 또는 인)

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

청구서 제출		‣	접 수		‣	확인ㆍ검토		‣	결 재		‣	전산입력		‣	지 급

청구인

(고용센터)

(고용센터)

(청장ㆍ지청장)

(고용센터)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제91호서식] <개정>

구직급여 지급정지 사전고지서

수급자격자

성 명

생년월일

주 소

(전화번호:                     )

수급정지예고사유

1. 직업소개 거부      2. 직업능력개발 훈련지시 거부      3. 직업지도 거부

거부일시

구체적인거부의
부당성

예고내용

직업안정기관의 장이 지시한 직업소개나 직업능력개발훈련 등을 정당한 사유 없이 또다시 거부하거나 직업안정기관의 장이 실시하는 재취업촉진을 위한 직업지도를 또다시 거부한 경우에는 2주 또는 4주 동안 구직급여의 지급이 정지됩니다.

「고용보험법 시행령」 제79조제1항ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제103조제1항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 고지합니다.

년     월     일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

담당자(                           )   전화번호(                           )   FAX번호(                       )

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제92호서식] <개정>

구직급여 지급 정지 결정 통지서

수급

자격자

성   명

생년월일

주   소

(전화번호:                                   )

구직급여

지급명세

실업신고일

수급기간만료일

잔여소정
급여일수

소정
급여일수

구직급여일액

지급정지사유

1. 직업소개 거부      2. 직업지도 거부      3. 직업능력개발 훈련지시 거부

거부일시

지급 정지 기간

1. 2주

2. 4주

구체적인 거부의 부당성

「고용보험법」 제60조ㆍ제69조의9ㆍ제77조의5제2항ㆍ제77조의10제2항, 같은 법 시행령 제79조제3항ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제103조제2항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 결정하여 통지합니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.

담당자(                           )   전화번호(                           )   FAX번호(                       )

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제93호서식] <개정>

실업급여 지급제한, 반환명령 및 추가징수 결정 통지서

수급

자격자

성명

생년월일

주소

사업주

회사명

소재지

실업급여의 종류

부정

수급

① 부정으로 지급받은 금액

② 추가징수금액

③ 지급중지일 이후 지급액

④ 1회 부정으로 인한 반환금액

⑤ 부당이득으로 인한 반환금액

납부할 금액(①+②+③+④+⑤)

납 부 방 법

1. 일시 납부          2. 분할 납부(    회)

지급중지(제한)일

지급 제한, 반환명령 및 추가징수

결정내용 및 사유

귀하에게 지급된 구직급여는 「고용보험법」 제61조, 제62조, 제69조의9 및 제77조의5제2항·제77조의10제2항에 따라 지급 제한(반환명령, 추가징수)하기로 결정하였으므로, 같은 법 시행령 제81조ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항·제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제106조ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4·제125조의10에 따라 위와 같이 통지하오니 관할 지방고용노동관서 기금수입징수관 명의로 납입고지서가 송달되면 위‘납부할 금액’을 납부하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.

담당자(                           )   전화번호(                           )   FAX번호(                       )

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제94호서식] <개정>

실업급여 과오급반환 결정 통지서

반환명령을 받은 자

성 명

생년월일

주 소

사업주

회사명

소재지

과오급 결정사유

과오급으로 인한 반환금액

납부방법

1. 일시납부               2. 분할납부(    회)

위 지급된 실업급여액은 「고용보험법」 제62조제4항, 제69조의9, 제77조의5제2항 및 제77조의10제2항에 따라 잘못 지급된 것으로 확인되어 징수하기로 결정하였으므로 같은 법 시행규칙 제106조제2항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 통지하오니, 관할 지방고용노동관서 기금수입징수관 명의로 납입고지서가 송달되면 위 ‘과오급으로 인한 반환금액’을 납부하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.

담당자(                           )   전화번호(                           )   FAX번호(                       )

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제95호서식] <개정>

상병급여 청구서

접수번호

접수일

처리기간: 5일

수급

자격자

성명

주민등록번호

-

주소

(전화번호:                       휴대전화:                     )

대리인

성명

주민등록번호

-

주소

(전화번호:                        휴대전화:                    )

수급자격자와의 관계

대리사유

상병

상태

상병명

초진일

진료예상기간

.    .    . ~    .    .    .

상병으로 미취업한 기간

.    .    . ~    .    .    .

상병급여 청구기간

.    .    . ~    .    .    .

다른 법률에 따라

보상받은 내용

보상명

보상기간

.    .    . ~     .    .    .

자신의 근로에
따른 소득

소득일

소득액

계좌번호

은행

(예금주:            )

「고용보험법 시행령」 제82조제1항ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제107조제1항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4·제125조의10에 따라 위와 같이 청구합니다.

년      월      일

청구인

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(지청)장  귀하

※ 아래 난은 적지 않습니다.

처리

지급

결정사항

산출명세

지급액

미지급

사유

결재

담당

팀장

과장

청장ㆍ

지청장

결재 연월일

.    .    .

첨부서류

1. 수급자격증 1부

2. (상해)진단서 등 질병ㆍ부상에 관한 증명서 1부

수수료

없음

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

청구서 제출		‣	접수		‣	확인ㆍ검토		‣	결재		‣	전산입력		‣	지급

청구인

(고용센터)

(고용센터)

(청장ㆍ지청장)

(고용센터)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제96호서식] <개정>
상병급여(출산시) 청구서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간: 5일
수급 자격자	성명	주민등록번호							-
주소 (전화번호: 휴대전화: )
대리인	성명	주민등록번호							-
주소 (전화번호: 휴대전화: )
수급자격자와의관계	대리사유
출산일 . . .
출산으로 미취업한 기간 . . .~ . . .
청구기간	. . . ~ . . .
자신의 근로에 따른 소득	소득일
소득액
계좌번호	은행	(예금주: )
「고용보험법 시행령」 제82조제1항ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제107조제1항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 아래 난은 적지 않습니다.
처리	지급 결정사항	산출명세
지급액
미지급 사유
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
청구인 제출서류	1. 수급자격증 1부 2. 출생증명서, 산모수첩, 가족관계증명서 등 출산을 확인할 수 있는 서류. 다만, 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의하는 경우에는 제출하지 않습니다.	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인 사항’을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
청구인	(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
청구인	처리기관
지방고용노동관서
	청구서 제출			▶	접수
	(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
(고용센터)
▼
결재
(청장ㆍ지청장)
▼
	지급	◀			전산입력
	(고용센터)

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제100호서식] <개정>
[ ]육아휴직 [ ]육아기 근로시간 단축 급여 신청서
※ 뒤쪽의 공지사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 14일
신청인 정보
	성명	주민등록번호
	주소 (연락처: )
	대상 자녀의 주민등록번호(임신 중 육아휴직의 경우 출산예정일)
2. 신청내용
① 급여 신청기간	년 월 일 ~ 년 월 일
② 급여를 지급받을 계좌번호
	은행명: 계좌번호: 예금주:
③ 대상 자녀에 대해 신청인이 아닌 부(父)또는 모(母)가 과거에 육아휴직을 사용한 적이 있어 이번 육아휴직이 부모 중 두 번째 육아휴직에 해당합니까?
[ ]예 [ ]아니오
④ ③에 해당하고, 육아휴직 개시일 기준 신청인의 육아휴직 대상 자녀가 생후 12개월 이내에 해당합니까?
[ ]예 [ ]아니오
(④-1: 배우자가 기재) ④에 해당하여 육아휴직 급여의 추가 지급분 발생 시, 배우자 인적사항 및 계좌번호 작성
	배우자 성명: 주민등록번호:
[ ]예 [ ]아니오(은행명: 계좌번호: 예금주: )
(④-2: ④란을 ‘아니오’로 선택한 경우) 신청인이 신청하고자 하는 육아휴직 급여의 종류를 선택합니다.
[ ]｢고용보험법 시행령｣ 제95조에 따른 육아휴직급여(‘일반 육아휴직 급여’) [ ]｢고용보험법 시행령｣ 제95조의2제1항에 따른 육아휴직급여 특례(‘아빠 육아휴직 보너스제’)
⑤ ③에 해당하는 경우 대상 자녀가 둘째 이상(둘째, 셋째 또는 넷째 등)의 자녀에 해당합니까?
	[ ]예 [ ]아니오
⑥ 신청인은 「한부모가족지원법」 제4조제1호 각 목의 어느 하나에 해당하는 모 또는 부입니까?
	[ ]예 [ ]아니오
3. 확인사항
⑦ 급여 신청기간 중 사업주로부터 급여를 받은 사실이 있습니까?
	[ ]예 (급여를 받은 기간: 부터 까지, 금액: 원), [ ]아니오
⑧ 급여 신청기간 중에 조기복직, 퇴사, 다른 사업장에 취직, 창업한 사실이 있습니까?
	ㆍ [ ]조기복직 또는 [ ]퇴사: [ ]예 [ ]아니오, 조기복직일 또는 퇴사일:
	ㆍ [ ]취직 또는 [ ]창업: [ ]예 [ ]아니오, 취직일 또는 창업일:
	ㆍ 소득(예정)액: 원(취직 또는 창업의 경우에만 작성합니다)
⑨ 배우자가 대상 자녀에 대해 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축을 동시에 부여받은 사실이 있습니까?
[ ]예 (휴직 또는 근로시간 단축 기간 : 부터 까지), [ ]아니오
⑩ 급여 신청기간 연장 사유(육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 기간이 끝난 후 12개월이 지나서 신청하는 경우에만 적습니다)
[ ]
4. 서명 및 날인
「고용보험법」 제70조 또는 제73조의2 및 같은 법 시행규칙 제116조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 배우자(④해당시) (서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
신청인 첨부서류	<육아휴직 급여 신청 시> 1. 「고용보험법 시행규칙」 제118조에 따른 육아휴직 확인서 1부 (최초 1회만 제출합니다) 2. 통상임금을 확인할 수 있는 증명자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 1부 3. 육아휴직 기간 동안 사업주로부터 금품을 지급받은 경우 이를 확인할 수 있는 자료 사본 1부 4. 「고용보험법 시행령」 제95조의2제1항 및 제2항에 따라 육아휴직 급여를 신청하는 경우 같은 자녀에 대하여 신청인이 아닌 부(父) 또는 모(母)가 육아휴직을 한 사실을 확인할 수 있는 증명자료 사본 1부 5. 「고용보험법 시행령」 제95조의2제3항에 따라 육아휴직 급여를 신청하는 경우 「한부모가족지원법」 제4조제1호 각 목의 어느 하나에 해당하는 모 또는 부임을 확인할 수 있는 증명자료 사본 1부 6. 임신 중 육아휴직의 경우 의료기관(「의료법」에 따른 의료기관)이 발급한 임신을 증명할 수 있는 서류 <육아기 근로시간 단축 급여 신청 시> 1. 「고용보험법 시행규칙」제118조에 따른 육아기 근로시간 단축 확인서 1부(최초 1회만 제출합니다) 2. 육아기 근로시간 단축 전ㆍ후의 소정근로시간, 통상임금 등의 근로조건을 확인할 수 있는 증명자료 (임금대장, 근로계약서 등) 사본 1부 3. 육아기 근로시간 단축기간 동안 사업주로부터 지급받은 금품을 확인할 수 있는 자료(단축된 소정근로시간을 초과한 근로를 이유로 지급받은 금품은 별도로 확인할 수 있어야 합니다) 사본 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	주민등록표 등본, 가족관계증명서, 한부모가족증명서
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
							신청인 배우자(④해당시)					(서명 또는 인) (서명 또는 인)
개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)
본인은 이 건 민원사무처리에 대한 고객만족도 조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 전화번호, 휴대전화번호 등을 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 년 월 일 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? ([ ] 동의함 [ ] 동의안함) 신청인 (서명 또는 인) 배우자(④해당시) (서명 또는 인)
공지사항
1. 고용보험에서 지급하는 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 급여는 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 시작일 이후 1개월부터 종료일 이후 12개월 이내에 신청해야 합니다. ※ 다만, 천재지변 등의 사유로 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 급여를 신청할 수 없었던 사람은 그 사유가 끝난 후 30일 이내에 신청해야 합니다. 2. 육아휴직 급여 중 일부(25%)는 사후지급금으로 육아휴직 종료 후 해당 사업장에 복직하여 6개월 이상 계속 근무한 경우에 지급받을 수 있습니다(「고용보험법 시행령」 제95조의2에 따른 육아휴직 급여는 해당사항 없습니다). ※ 다만, 육아휴직 종료 후 해당 사업장에 복직하여 근로자의 비자발적인 사유로 6개월 이상 계속 근무할 수 없는 경우에도 사후지급금을 지급받을 수 있습니다.
작성방법
1. ①란에는 사업주로부터 부여받은 총 휴직기간 또는 근로시간 단축 기간 중 급여를 지급받으려는 기간을 적습니다. 2. ②란에는 반드시 신청인 본인의 계좌번호를 적어야 합니다. 3. ③란은 「고용보험법 시행령」 제95조의2제1항 및 제2항에 따라 같은 자녀에 대하여 부모가 육아휴직을 사용하는 경우로서 두 번째 육아휴직을 사용한 사람에 해당하는지 여부를 적습니다. 4. ④란, ④-2란은 「고용보험법 시행령」 제95조의2제3항에 따라 생후 12개월 이내의 같은 자녀에 대하여 부모가 모두 육아휴직을 사용하는 경우에 해당합니다. 5. ⑥란은 신청인이「한부모가족지원법」 제4조제1호 각 목의 어느 하나에 해당하는 모 또는 부인지 여부를 적습니다. 6. ⑦란에는 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 급여 신청기간 중 사업주로부터 급여의 일부 또는 전부를 지급받은 경우(지급예정인 경우 포함) 그 기간 및 금액을 적습니다. 6. ⑧란은 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 급여 신청기간 중 신고한 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 기간보다 조기에 복직, 퇴사, 다른 사업장에 취직, 창업한 경우에 적습니다. 7. ⑨란은 신청인이 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 중인 자녀에 대하여 배우자도 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축을 부여받은 경우에만 적습니다. 8. ⑥란, ⑦란, ⑧란 및 ⑨란을 사실대로 적지 않으면 부정수급으로 결정되어 수급한 급여액을 반환해야 하고, 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 9. ⑩란에는 천재지변, 본인ㆍ배우자 또는 그 직계 존ㆍ비속의 질병ㆍ부상, 「병역법」에 따른 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행의 경우 등 육아휴직 또는 육아기 근로시간 단축 급여를 신청할 수 없었던 사유를 적습니다. 10. 신청서상 배우자 서명란은 신청내용 중 ④에 해당하는 경우 작성바랍니다..
처리절차
사업주			신청인						처리기관
									지방고용노동관서
	육아휴직 (육아기 근로시간 단축) 확인서 작성			▶	육아휴직 (육아기 근로시간 단축) 급여 신청서 작성			제출			▶		접수
					▲								(고용센터)
													▼
													확인ㆍ검토
													(고용센터)
													▼
													결재
													(청장ㆍ지청장)
													▼
								지급					전산입력
													(고용센터)

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제107호의3서식] <개정>

노무 미제공 사실 확인서

➀ 아래 확인자는 ‘출산전후급여등’과 관련하여 급여 지급기간(20  .  .  . ~

20  .  .  .)에 노무를 제공하지 않았음을 확인합니다.

※ 「고용보험법 시행령」 제104조의9제1항제2호 단서 또는 제104조의16제1항제2호 단서에 따라 위 급여 지급기간 중 노무제공 또는 자영업으로 발생한 소득이 각각 고용노동부장관이  정하여 고시하는 금액 미만인 경우에는 노무제공을 하지 않은 것으로 봅니다.

② 아래 확인자는 ‘출산전후급여등’을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받았거나 지급 받으려 하는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 급여 환수가 될 수 있음을 확인합니다.

년       월      일

확인자                    (서명 또는 인)

○○지방고용노동청(지청)장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제108호서식] <개정>

[  ] 출산전후휴가 급여등의

[  ] 출산전후급여등의

지급 제한, 반환명령 및 추가징수 결정 통지서

신청인

① 성명

② 생년월일

③ 주소

사업주

④ 회사명

⑤ 소재지

⑥ 지급중지 및 반환ㆍ추가징수
결정 사유

부정수급

⑦ 부정하게 지급받은 금액

⑧ 추가 징수금액

지급중지일 이후 지급액

⑩ 납부할 금액(⑦+⑧+)

납부방법

[   ] 일시납부             [   ] 분할납부(         회)

귀하에 대한

[  ]출산전후휴가 급여등

[  ]출산전후급여등

은 「고용보험법」 제62조ㆍ제77조ㆍ제77조의5ㆍ제77조의10, 같은 법

시행령 제81조ㆍ제103조ㆍ제104조의9제5항ㆍ제104조의16제5항, 같은 법 시행규칙 제125조ㆍ제125조의6제3항ㆍ제125조의12제3항에 따라 [  ] 지급 제한(근로자만 해당), [  ] 반환명령, [  ] 추가징수를 결정하고 위와 같이 통지하오니 위 납부할 금액을 기금수입징수관 명의로 송달되는 납입고지서에 따라 납부하기 바랍니다.

년       월       일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

기안자(직위/직급)   서명     검토자(직위/직급)   서명      결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)  접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우편번호             주소                           / 홈페이지 주소

전화번호 (  )         FAX번호(  )                   / 담당자의 전자우편주소/공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제112호서식] <개정>
기피신청서
접수번호					접수일자		처리기간 : 즉시
사건번호 및 사건명
청구인						피청구인
신청취지
신청원인
소명방법
		「고용보험법」 제77조의5제3항ㆍ제77조의10제3항, 같은 법 시행령 제104조의10ㆍ제104조의17 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13
		「고용보험법」 제89조제4항, 같은 법 시행령 제123조제1항 및 같은 법 시행규칙 제136조
		「고용보험법」 제102조, 같은 법 시행령 제142조 및 같은 법 시행규칙 제152조
에 따라 위와 같이 기피신청합니다. 년 월 일
			신청인		주소
					성명 (서명 또는 인)
고용노동부장관 귀하
첨부서류		소명 자료						수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제113호서식] <개정>
청구인 지위승계 신고서
사건번호 및 사건명	청구사건
청구인		피청구인
승계인
승계원인
증명방법	가족관계증명서(법인 등기사항증명서) 통
「고용보험법」 제77조의5제3항·ㆍ제77조의10제3항, 같은 법 시행령 제104조의10ㆍ제104조의17 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13
「고용보험법」 제89조제5항, 같은 법 시행령 제124조 및 같은 법 시행규칙 제137조
「고용보험법」 제102조, 같은 법 시행령 제142조 및 같은 법 시행규칙 제152조
에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
승계 신고인 주소 성명	(서명 또는 인)
고용보험심사관 고용보험심사위원회 위원장	귀하
첨부서류	지위승계에 관한 증명자료 1부	수수료 없음
처리절차
	신고서 제출		접수		결정		결정 통지
	신고인		심사관/심사위원회		심사관/위원장		심사관/심사위원회
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제114호서식] <개정>
심사청구서
접수번호		접수일자	처리기간 : 30일
청구인	성 명	주민등록번호							-
주 소 (전화번호: )
대리인 또는 선정 대표자	성 명	주민등록번호							-
주 소 (전화번호: )
피청구인	원처분청
원처분내용	원처분일	년 월 일	원처분을 안 날	년 월 일
처분내용
원처분청의 고지유무 및 그 내용
청구취지 및 이유	(별지에서 적은 것과 같음)
「고용보험법」 제77조의5제3항ㆍ제77조의10제3항ㆍ제91조, 같은 법 시행령 제104조의10ㆍ제104조의17ㆍ제125조 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13ㆍ제139조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
고용보험심사관 귀하
첨부서류	청구서 부본	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제115호서식] <개정>

보정요구서

① 사건번호 및 사건명

청구사건

② 청구인

③ 피청구인

④ 보정할 사항

⑤ 보정을 요하는 이유

⑥ 보정할 기간

⑦ 그밖에 필요한 사항

「고용보험법」 제77조의5제3항ㆍ제77조의10제3항, 같은 법 시행령 제104조의10ㆍ제104조의17 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13

「고용보험법」 제92조제2항, 같은 법 시행령 제126조제1항 및 같은 법 시행규칙 제141조

「고용보험법」 제102조, 같은 법 시행령 제142조 및 같은 법 시행규칙 제152조

에 따라 위와 같이 보정할 것을 요구합니다.

년      월      일

고 용 보 험 심 사 관 (고용보험심사위원회위원장)	직인

귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제116호서식] <개정>

집행정지 통지서

① 사건번호 및 사건명

청구사건

② 청구인

③ 피청구인

④ 집행정지대상처분 및 집행정지의 내용

⑤ 집행정지일

⑥ 집행정지이유

「고용보험법」 제77조의5제3항ㆍ제77조의10제3항, 같은 법 시행령 제104조의10ㆍ제104조의17 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13

「고용보험법」 제93조제2항, 같은 법 시행령 제127조 및 같은 법 시행규칙 제142조

「고용보험법」 제102조, 같은 법 시행령 제142조 및 같은 법 시행규칙 제152조

에 따라 위와 같이 알립니다.

년      월      일

고 용 보 험 심 사 관 (고용보험심사위원회위원장)	직인

귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제117호서식] <개정>
증거조사 신청서
사건번호ㆍ사건명 및 청구인
신청의 취지 및 이유
증거조사신청사항
		「고용보험법」 제77조의5제3항ㆍ제77조의10제3항, 같은 법 시행령 제104조의10ㆍ제104조의17 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13
		「고용보험법」 제94조제1항, 같은 법 시행령 제128조제1항 및 같은 법 시행규칙 제143조
		「고용보험법」 제101조제7항, 같은 법 시행령 제142조 및 같은 법 시행규칙 제152조
에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
고 용 보 험 심 사 관 고용보험심사위원회위원장				귀하
첨부서류			없 음			수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제118호서식] <개정>

출석 통지서

① 사건번호 및 사건명

청구사건

② 청구인

③ 피청구인

「고용보험법」 제77조의5제3항ㆍ제77조의10제3항, 같은 법 시행령 제104조의10ㆍ제104조의17 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13

「고용보험법」 제94조, 같은 법 시행령 제128조제1항 및 같은 법 시행규칙 제144조

「고용보험법」 제101조제7항, 같은 법 시행령 제142조 및 같은 법 시행규칙 제152조

에 따라 위 사건에 관하여 귀하의 진술을 청취하려 하오니 아래와 같이 출석하여 주시기 바랍니다.

아    래

1. 일시:        .      .      .

오전:

오후:

2. 장소:

3. 출석할 사람:

년      월      일

고 용 보 험 심 사 관 (고용보험심사위원회위원장)	직인

귀하

출석안내

1. 문의사항이 있으면 전화번호(                 )로 연락하기 바랍니다.

2. 출석하실 때는 이 통지서ㆍ주민등록증ㆍ도장, 그 밖의 참고자료를 가지고 오기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제119호서식] <개정>
증거조사 조서
① 사건번호 및 사건명			청구사건
② 청구인					③ 피청구인
④ 일시					⑤ 장소
⑥ 참여한 심사관 및 위원
⑦ 출석한 당사자 등
⑧ 조사대상 및 조사방법
⑨ 조사결과			(별지에서 적은 것과 같음)
		「고용보험법」 제77조의5제3항ㆍ제77조의10제3항, 같은 법 시행령 제104조의10ㆍ제104조의17 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13
		「고용보험법」 제94조제1항, 같은 법 시행령 제128조제2항 및 같은 법 시행규칙 제145조
		「고용보험법」 제101조제7항, 같은 법 시행령 제142조 및 같은 법 시행규칙 제152조
에 따라 위와 같이 증거조사를 합니다. 년 월 일
조사자: 소속
직급 성명				(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제123호서식] <개정>
심리 비공개 신청서
접수번호		접수일			처리기간: 5일
사건번호		사건명
신청인		피신청인
신청취지
신청이유
「고용보험법」 제77조의5제3항ㆍ제77조의10제3항ㆍ제101조제3항 단서, 같은 법 시행령 제104조의10제2호나목ㆍ제104조의17제2호나목ㆍ제138조 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13ㆍ제149조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
고용보험심사위원회 귀중
첨부서류	없음	수수료 없음
처리절차
	신청서 작성		접수		결정		결정 통지
	신청인		심사위원회		위원장		심사위원회
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제125호서식] <개정>
심리조서 열람 신청서
접수번호				접수일자			처리기간 : 즉시
사건번호 및 사건명
당사자
신청인		성명				주민등록번호
		주소 (전화번호: )
신청이유
「고용보험법」 제77조의5제3항ㆍ제77조의10제3항ㆍ제101조제5항, 같은 법 시행령 제104조의10제2호나목ㆍ제104조의17제2호나목ㆍ제139조제3항 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13ㆍ제150조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
고용보험심사위원회 위원장 귀하
첨부서류	없음							수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제126호서식] <개정>
재심사 청구서
접수번호		접수일자	처리기간 : 50일
청구인	성 명	주민등록번호							-
주 소 (전화번호: )
대리인 또는 선정대표자	성 명	주민등록번호							-
주 소 (전화번호: )
피청구인	원처분청
원처분 내용	원처분일	20 . . .	원처분을 안 날	20 . . .
처분내용		원처분의 고지유무
결정한 심사관명	결정서를 받은 날	20 . . .	결정이 있음을 안 날	20 . . .
심사관의 고지 유무 및 그 내용
청구취지 및 이유	(별지에서 적은 것과 같음)
「고용보험법」 제77조의5제3항ㆍ제77조의10제3항ㆍ제102조, 같은 법 시행령 제104조의10제2호가목ㆍ제104조의17제2호가목ㆍ제140조 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13ㆍ제151조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
고용보험심사위원회 위원장 귀하
첨부서류	청구서 부본	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]